אישור בדיקה מראש + שינוי בביטוח הבריאות

[Fellowship]

אישור בדיקה מראש + שינוי בביטוח הבריאות

1. ביקשנו לבצע בדיקות מעבדה מסויימת, התקשרנו לחברת הביטוח לוודא מראש שהבדיקה מכוסה,
חברת הביטוח ביקשה לקבל מהרופא מכתב הסבר, הרופא שלח את מכתב ההסבר,
ותשובת חברת הביטוח היא שאין prior authorization. האם זו תשובה לגיטימית?
אני מסוגל להתמודד עם תשובה שלילית (לנסות לערער, לדוגמא), אבל איזו מן תשובה זו "אולי"?
או שהבדיקה מכוסה או שלא, אבל לא נשמע לי לגיטימי לא לומר לנו מראש האם היא מכוסה או לא,
אין שום נתון שהם ידעו אחרי ביצוע הבדיקה שהם לא יודעים כעת, לא מבחינת הצידוק הרפואי וגם לא מבחינת אופי/עלות הבדיקה.
האם הגיוני? מה ניתן לעשות? (ננסה בקביל לבדוק עם נציגת הביטוח)
(או שאולי משמעות התשובה היא "הבדיקה לא מכוסה" ואני פשוט לא דובר את השפה?

)

2. קיבלנו מכתב מחברת הביטוח, המעדכנת החל מראשון בנובמבר השנה יחולו שינויים בביטוח, מצ"ב טבלת השינויים.
האם גם לאחר השינויים הביטוח הזה נחשב מעולה, או שלאחר השינויים הוא כבר "ממוצע"?
האם הכיסויים החדשים נחשבים טובים או דומים לביטוח הממוצע (קנה מידה, ברור לי שאין ממוצע כזה).
אני שואל מכיוון שיתכן שיהיו לנו אופציות נוספות ואולי כדאי להזדרז ולבדוק אותן.

 

[rachello1]

צריך לבקש מהרופא

מכתב נוסף לאישור פריור אוטוריזישן, למשל שביצעתם שלב א של הבדיקות וכעת צריך בדיקות מתקדמות יותר. או שצריך לעשות APEAL . צריך לברר עוד פרטים כדי לדעת מה נדרש מכם ואם יש סיכוי. המשרד של הרופא צריך לעזור לכם עם משהו שמתמצא

 

[Boston Guy]

אנא תן לנו את הניסוח המדוייק - מה היו המילים מסביב

לשתי המילים prior authorization ?
אני לא בטוח שאני מבין את הקונוטצייה שבה הם השתמשו במילים הללו.
בתלות בניסוח של כל המשפט, יש שתי אפשרויות:
1. אמרו לך שהפרוצדורה אינה מאושרת, ולכן אם תבצעו אותה אתה תצטרך לשלם את כל העלות שלה כי הביטוח יסרב לכסות.
2. אמרו לך שעבור הפרוצדורה הספציפית הזו לא נדרש "אישור מראש".

אני לא יודע מאיפה אתה מביא את הקונספט שהתשובה שקיבלת היא "אולי".

לגבי השאלה השנייה שלך - אני לא ממש מבין מה המטרה שלך בשאילתה.
אם יש לך "אופציות נוספות" - ברור שאתה צריך להשוות ביניהן ובין האופצייה הקיימת.

 

[Fellowship]

הבהרה:

1. את הבקשה לבדיקה שלחה המרפאה (עם מכתב ההסבר הרפואי),
ותשובת חברת הביטוח התקבלה במרפאה (ביקשנו מהמרפאה לטפל בנושא עבורינו),
אנו לא ראינו את מכתב התשובה עצמו, אלא זה מה שה Practitioner Nurse שלחה לנו:
Hi, I had my office manager check with your insurance company about the lab test.
All the insurance company were able to tell her is that they won’t do a prior authorization.
Unfortunately, the only way to know may be to do the test, and see what happens after.
We do have the letter on hand to prove medical necessity.
It’s up to you at this point if you want to try the test and see what happens, I have no idea what the potential bill would be.

2. בנוגע לשינויי בביטוח, אתה צודק, יחד עם זאת אם מישהו יודע לומר לי האם הביטוח הנוכחי עדיין נחשב מאוד טוב גם אחרי השינויים (או שלא), אשמח לקרוא.

 

[Boston Guy]

אז תתקשר לשרות לקוחות של הביטוח הרפואי ותבקש מהם הסבר

על הגב של כרטיס הביטוח הרפואי שלך אמור להיות מספר טלפון של MEMBER SERVICE.
תכין לעצמך כוס קפה וצלחת פיצוחים, ואת כל הניירת שאתה צריך - כרטיס הביטוח, הניירות מהרופא, פרטי החולה וכיוצ"ב - ותתכונן נפשית לשעתיים של המתנה \ שיחה.


זה נשמע כאילו אופצייה 2 היא הניחוש הנכון במקרה הזה - זו פרוצדורה שאינה דורשת "אישור מראש".

 

[Fellowship]

תודה, נראה לי שעדיף לגשת פיזית לנציגתם ב NIH, אבל

ברמת העקרון רק רציתי להבין האם תשובה של "אולי" היא לגיטימית?
או לפי ההגיון שלי (שאולי לא קשור למציאות) הם חייבים לספק לי תשובה חד משמעית (כן/לא) לפני ביצוע?

 

[rachello1]

לבדוק ישירות מול חברת הביטוח

או בטלפון או לחפור באתר שלהם או בצ,ט רק לשמור שיהיה לך דוקומנטציה. התשובה תהיה או שלא צריך או שלא יאושר בכל מקרה. לא נשמע לי אולי.
פה ארה"ב - לא ניגשים פיזית

 

[Fellowship]

ניסינו טלפונית

אמרו לנו שהרופא צריך לשלוח מכתב, שלח מכתב, קיבלנו תשובה מוזרה.
בכל מקרה, יש ב NIH נציגה במטפלת בכל הנושאים מול חברת הביטוח,
היא קיבלה הסבר והבטיחה לחזור עם תשובה בכתב בתוך מספר ימים.

 

[Fellowship]

אגב, אם זו היתה אופציה #2, אז צוות המרפאה

אמור היה להבין זאת, לא?
לפי המייל שהם שלחו (וגם הסבירו לאחר מכן טלפונית) זה לא נראה כן,
הם הבינו שהתשובה היא "אולי".

 

[naf86]

אולי כדאי לשאול

מה המחיר של הבדיקת מעבדה?
אולי זה משהו שאתה יכול לשלם במקרה שהביטוח לא מכסה.

 

[Fellowship]

נכון, גם זה בבדיקה, למרות שבדיקת המעבדה הזו היא Nice to have

לא משהו קריטי, אבל נבדוק, תודה.

 

[naf86]

זה יכול לעזור בהחלטה

הנה דוגמא: כשנולדה לנו בת, היא הייתה צריכה אנטיביוטיקה. הגענו לCVS, והם לא מוצאים אותה בביטוח. בסוף שאלנו מה המחיר של התרופה בלי ביטוח, והם ענו 18 דולר. אז בחרנו פשוט לספוג את זה, לצאת משם, כי הזמן שלנו שווה יותר מזה (מחיר עם ביטוח זה 10 דולר אז ההפרש הוא סה"כ 8 דולר).
יכול להיות שהבדיקה הזאת לא יקרה. אבל אתה עכשיו מבזבז זמן בטלפונים, שאלות, אולי אפילו ביקור פיזי בנציגות. אם נניח והמחיר המלא הוא 100 דולר, ועם ביטוח זה 25 דולר. האם כל הזמן שאתה משקיע בלברר שווה את זה?
(כמובן שאם המחיר המלא הוא 1,000 דולר, זה סיפור אחר לגמרי)

 

[Fellowship]

צודק, תודה!

 

[ilanvag]

וואו, זו הרעה משמעותית בתנאים של התוכנית.

מתוכנית מעולה היא הפכה להיות תוכנית בינונית פלוס, שכמוה יש למכביר בשוק, והיא רחוקה מלהיות מדהימה או מלהיבה.
&nbsp
המשמעות תכלס, בכיס, היא שמשפחה אשר צורכת שירותי ביטוח רפואי ממוצעים (כלומר לא בריאים כשור, אבל גם לא גוססים), תהיה הוצאה מהכיס בהיקף של כמה אלפי דולרים נוספים בשנה - כאשר לוקחים בחשבון את כל הקו-פיי, דידקטיבל, העלאת התקרות, וכדומה.

 

[Fellowship]

אכן, כפי שחשבתי, תודה על התגובה!

 

[אמיתי ר]

לא מסכים עם אילן

סה"כ מעבר מתוכנית "מעולה" ל"טובה מאוד". ממש לא כמו שיש בשוק למכביר.
&nbsp
אם אתה מסתכל שהדידקטיבל עלה, נכון, אבל שים לב שבתוכנית שלך לכמעט שום דבר אין צורך בדידקטיבל, כך שזה לא רלוונטי.
רפואה מונעת - 100%
ביקור רופא עלה מ-10$ ל- $15 (וווואווווו).
צילום רנטגן? עלה מ-$0 ל-$25 (בסדר... נו... לא נעים, אבל ממש לא ממוצע, רוב האנשים משלמים את הדידקטיבל של אלפי דולרים ורק אז בכלל מקבלים משהו לגבי רנטגן).
&nbsp
והכי פגז - שהיה בבית חולים עלה מ0$ (מעולה) ל-$250 (טוב מאוד).
רוב האנשים משלמים הרבה אלפי דולרים על יום שהייה בבית החולים... $250 זה לכל הפחות "טוב מאוד" (אם לא עדיין מצוין...)

 

[Fellowship]

מעניין, תודה על ההתייחסות