בהמשך לדיון על טיפול פילוסופי

[marquise de sade]

בהמשך לדיון על טיפול פילוסופי

ראיתי לפני כמה ימים בערוץ 8 תכנית על הילניג, כחלק במסדרת תוכניות על המדע של הרפואה האלטרנטיבית.

אמנם, ידעתי לכל אורך התכנית שהסיבה העיקרית לכך שהילינג עובד (מוכח במחקרים) היא אפקט פלסיבו, אבל לא הייתי מודע לשני ניסויים מאוד מעניינים על האפקט שגרמו לי לחשוב מחדש על התחום הטיפולי כולו, כולל פסיכולוגים.

ניסוי אחד חילק קבוצות אנשים לשתי קבוצות, אחת קיבלה טיפול היליניג ממטפל הילינג בעל ניסיון של שנים רבות ואלפי מטופלים, ואחת קיבלה טיפול הילינג משחקן מקצועי שנשכר לצורך זה.

שתי הקבוצות דיווחו על שיפור, אין הבדל מובהק, יש אפילו יתרון קל לקבוצה של השחקן המקצועי.

אבל זה עוד מילא, כי עם כל זה שזה מרשים, זה עדיין מדד סובייקטיבי.

מה שהיה יותר מרשים זה קבוצה של אנשים עם כאבים בברך, כאבים מגבילים בתנועה בברך.

שוב חילקו לשתי קבוצות, אחת קיבלה התערבות כירורגית אמיתית (ניתוח אמיתי) ואחת קיבלה ניתוח דמה, ז"א הרופא הוא אותו רופא, יש זריקת הרדמה, המנותח רואה מה עושים לו על צג וידאו (בפועל לא עושים לו כלום...) ומשך הזמן של הניתוח האמיתי והדמה הוא אותו משך זמן. אפילו המשפחות לא היו מודעות מה אמיתי ומה לא.

שתי הקבוצות דיווח על העלמות הכאבים (לא כל הפציינטים אבל רובם, לא זוכר מספרים מדוייקים). גם בבדיקה שנעשתה כמה שנים לאחר הניתוח כאשר קבוצת הניתוח דמה כבר ידעה שלא נעשה כלום בפועל.

זאת אומרת שאפקט פלסיבו היה אחראי לריפוי רקמה...

אז כנראה שמחשבה היא אחרי הכל ביולוגית לגמרי...

מה שמוביל לשאלה הבלתי נמנעת, האם ההבדל בין הטיפולים השונים, הפסיכולוגים והלא פסיכולוגים, הטיפולים הפסיכולוגיים לסוגיהם וכו' וכו' הוא רק ברמת האפקט פלסיבו שהם מייצרים? (יש לזכור שהאפקט תלוי בציפיות, בכמות הדרמה, באווירה ובכלל ברמת המניפולציה הכללית....)

שאלה למחשבה...

 

[Columbina]

לגבי ניסוי הניתוח

יש עליו הרבה ביקורת,

הרבה פעמים מוצאים בניסויים האלה שגם ללא התערבות כלל יש אחוז דיי גבוה של אנשים שמרגישים יותר טוב כחלק מתהליך טבעי ובהרבה מאוד מחקרים שמצאו "אפקט פלסבו" לא היתה קבוצת ביקורת כזאת וכשכן הייתה, מצאו שזה אפיין גם אותה ולכן קשה לייחס את זה לפלסבו.

 

[marquise de sade]

זה עדיין

לא מספק הסבר לכך שעצם האמונה של אדם בניתוח דמה, שיפרה רקמה פגועה. אובייקטיבית.

ואני מסכים עם קוסם, להגיד שהילינג זה אפקט פלסיבו אבל טיפול פסיכולוגי זה לא, זה קצת יומרני לדעתי.

אם אנשים מאמינים שטיפול פסיכולוגי יעזור להם, הוא יעזור להם...ככל הנראה כתלות בסוג הטיפול ובעצמת האמונה שלהם בטיפול.

ככה גם עם כדורים ותרופות...

אפקט פלסבו הוא ממש מעבר ללגרום למישהו להאמין שמשהו קרה למרות שהוא לא. זה אפקט שמסוגל להסביר למה אנשים שמאמינים באלוהים למשל מרגישים בהרגשה כללית גופנית יותר טוב מאתאיסטים....

מחשבות אכן יוצרות מציאות, הן יוצרות אותה באמצעות ניורוטרנמיטורים, וכנראה שכחוזק המחשבה, כך משתחררים יותר ניורוטרנסמיטורים...לא יודע, משער...

 

[Columbina]

אבל אנחנו לא יודעים

אם האמונה אכן שיפרה את הרקמה או שפשוט עם הזמן היה חל שיפור בכל מקרה.
במקרים רבים של כאב הוא מתעצם ונרגע כל כמה זמן ולא נשאר סטטי. לכלב שלי לדוגמא יש דלקת פרקים שבא לידי ביטוי כל כמה זמן ואז מגיעים מס' חודשים של רגיעה. אני מכירה לא מעט אנשים שלוקחים את הכלבים לדיקור או ל"מרפאים" אלטרנטיביים למיניהם וטוענים שזה עוזר כי הנה, הכלב מרגיש יותר טוב. רק שהוא היה מרגיש יותר טוב בכל מקרה.

http://www.skepdic.com/placebo.html יש כאן רפרנסים למאמרים שונים שמצאו הרבה בעיות עם מחקרי פלסבו שהמתודולוגיה שלהם הרבה פעמים מאוד לקויה.

יש הבדל לדעתי מאפקט פלסבו שבו באמת מחשבה משפרת אובייקטיבית את המצב הרפואי של האדם לבין סוגסטיה שבו האדם מאמין לדוגמא שהוא מרגיש יותר טוב כשלמעשה הוא לא.

בנוגע לטיפול פסיכולוגיה, השאלה היא מזה זה "עוזר"? לפעמים יש בעיה מוגדרת ולפעמים לא. לפעמים האדם יכול להיות מודע לשיפור שחל בהתנהלות שלו, ולפעמים לא. אין לי תשובות ואני לא יודעת מה לדעתי הוא טיפול פסיכולוגי יעיל. הרי זה לא שלכל בן אדם שבא לטיפול יש פתולוגיה (כאנלוגיה למחלה) שהוא בא לטפל בה. הרבה פעמים מדובר פשוט בהרגשה לא ברורה או צורך לקבל עצה או הדרכה.

 

[Columbina]

ציטוט

Typical of the kind of flawed research methodology Hróbjartsson is referring to would be that of surgeon J. Bruce Moseley who performed fake knee surgery on eight of ten patients. (Fake surgery involves making an incision on the knee and stitching it up.) Six months after the surgery all the patients were satisfied customers. Rather than conclude that the patients didn't need surgery or that the surgery was useless because in time the patients would have healed on their own, he and others concluded that the healing of the eight who did not have surgery was due to the placebo effect, while the two who had real surgery were better because of having had the operation. Irving Kirsch and Guy Sapirstein have been accused of making the same kind of methodological error in their controversial meta-analysis that found that anti-depressants work by the placebo effect, rather than that anti-depressants are unnecessary and useless.

 

[marquise de sade]

מסכים

שהמתודולוגיה לא משהו.

יותר מזה, מסכים שקשה להבחין בין שיפור שהיה קורה גם ככה, שיפור שהיה קורה בעקבות התערבות (כדורים, ניתוח) ושיפור בעזרת פלציבו.

לעומת זאת, אם ישר אחרי הניתוח, בהנתן אותה תקופת החלמה, כל החולים הרגישו טוב יותר, אז נכון, אולי זה בעקבות הזמן שעבר (למרות שהחולים סבלו חודשים לפני כן מהבעיה והיא לא השתפרה לבד) אבל אולי זה בזכות ההתערבות.

שוב, אני לא בטוח לכאן ולכאן, אבל אני כן חושב שאפילו אם המתודולוגיה לא משהו, מודגם כאן ובמחקרים נוספים אפקט חזק מאוד.

אפילו אם האפקט לא חזק כפי שמתארים אותו, כיצד תבחיני בין טיפול של אורן זריף לטיפול פסיכולוגי מעבר לאפקט פלציבו?
הרי מי שהולך לאורן זריף מאמין בו ומי שהולך לפסיכולוג מאמין בפסיכולוג, יש גם את עניין התשלום והדיסוננס הקוג' - הצדקת הבחירה שלי...

ככה שלדעתי, קשה מאוד להבחין.

ברור שבתור איש מדע אני יותר תומך בגישה הפסיכולוגית שבודקת את עצמה ומגבה את עצמה. וזה חלק מהתהליך, לבדוק את עצמינו...האם אנחנו לא פלציבו בעצמינו?

ובהקשר הזה, יש מאמר מפורסם שטוען שרוב התגליות המדעיות מוטות כיוון שהפרסומים הם רק לכיוון ממצאים מובהקים ולא מפרסמים דברים לא מובהקים, מה שמעמיד בסימן שאלה הרבה ממצאים...

אבל זו דרכה של השיטה המדעית, היא כל הזמן נמצאת בבחינה עצמית, והחטא הגדול ביותר שיכול לחטוא בו מדען הוא חטא ההיבריס (לא מאשים אף אחד חס וחלילה), האמת נמצאת אי שם, אנחנו מגלים רק חלקים קטנים ממנה, אולי הם נכונים, אולי הם רק חלק מהתמונה הכללית ואולי הם לא נכונים בכלל ונראים לנו נכונים רק בגלל הפריזמה שלנו.

 

[Columbina]

לא יודעת,

יש טיפול פסיכולוגיה ויש טיפול פסיכולוגי. יש אנשים עם בעיות, פתולוגיות, קשיי הסתגלות וכד' שאפשר לכמת ולבדוק את השיפור שחל בעקבות הטיפול ויש אנשים שהולכים לטיפול בגלל דברים הרבה פחות מוגדרים ואז איך נבדוק? למה נשווה. במה שונה "פלצבו" מ"השפעה אמיתית"?

הבעיה היא שפסיכולוג הוא לא מדען. ואני חושבת שאנחנו יחסית רחוקים מלמצוא שיטות יעילות להתמודד עם בעיות של well being של אנשים כי זה עדיין דורש כלים כמו אישיות מסויימת של מטפל, יכולת הבנה, אמפתיה וכו'. התכונות האלה הרבה פעמים נמצאות אצל אנשים שעוסקים בכישוף, קריאה בקלפים ודברים דומים ומהבחינה הזאת אנשים מרגישים יותר טוב כי מפעילים עליהם את אותן המניפולציות - מקשיבים להם, מבינים אותם במובן מסויים, מייעצים להם וכו'.

הרבה מהממצאים מוטלים בספק בגלל הרבה מאוד סיבות. פרסום סלקטיבי, שיטות מפוקפקות, דיווח חלקי... יש פרוייקט שלאחרונה שמעתי עליו שלוקח מחקר מחקר מג'ורנל מסויים (נדמה לי) ועושה רפליקציה מדוייקת תוך כדי דיווח התוצאות. מנסים לעשות מדע טוב אבל כשמעורבים בזה אנשים זה קצת בעייתי

 

[doughnuts]

את צודקת

יש בעיה כאשר לא משוואים placebo ל-waiting list. אבל יש מחקרים שמפקפידים על זה (לצערי לא מספיק), לדוגמה:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2364862/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2550609/pdf/bmj00607-0035.pdf

מה שכן, אני מסכים שאפקט פלסבו הוא לא גדול מספיק בכדי להיות טיפול עצמאי (כמו בניתוחי דמה), לפחות ברוב המקרים.

 

[sense9]

איך זה מוביל למסקנה שמחשבה היא ביולוגית לגמרי

?
(סליחה על הבורות.)

 

[marquise de sade]

סתם מתוך ההנחה הקארטזיאנית

שרוח וחומר פועלים בתוך עולמות נפרדים.

אז הניסוי הזה הולך חד משמעית לכיוון המטראליסטי.

 

[sense9]

אני חושבת ש..

א"א באמת להסביר באופן משכנע את אפקט פלסבו. גם אם נניח שהנשמה והגוף נפרדים (גישה שאני לא תומכת בה) ולפי ממצאי הניסוי ניתן כביכול להסיק שהנשמה/מחשבה היא ביולוגית- זה קצת לוקה בחסר. הפלסבו מעניין, אבל אין בו הכרעה לאף אחת מהגישות הפילוסופיות. כי גם אם הנשמה והגוף לא חד המה, ודאי שיש לנשמה השפעה על הגוף - כמו שאני יכולה להרים את היד על פי הרצון שלי, דהיינו הנשמה השפיעה על הגוף והגוף הגיב, ככה באותה צורה, באותו מנגנון לא מובן, ייתכן שהנשמה מרפאת את הגוף.
למחשבה יכולות להיות השלכות בעולם הפיזי. טבעה של המחשבה יכול להיות פיזי ויכול להיות רוחני (ע"ע דוגמת הרמת היד). פילוסופית נראה לי שהמחשבה שרק המחשבה הרימה לך את היד זה תמוה לא פחות מאשר ממצאי הפלסבו - פשוט לזה רגילים יותר. או דוגמא אחרת: יש לך מקלדת על השולחן. אתה יכול להזיז אותה בכוח המחשבה? צא מנקודת הנחה שהמחשבה שלך היא לא ממשות פיזית כלל.
מתוך אותה נקודת הנחה, יש לך הסבר למה את הגוף שלך המחשבה הצליחה להזיז אבל את המקלדת לא? אז תגיד שברור שיש קשר בין הגוף למחשבה - עובדה שאת הגוף שלך את יכולה להזיז, אבל דברים שמחוץ לגוף שלך לא.
אבל אתה יכול להסביר את טיב הקשר?
מרגע שיהיה לך הסבר לזה, הוא יכול בקלות להסביר את אפקט פלסבו. אין הסבר משכנע, כמו שאין הסבר משכנע לעצם העובדה שיש לי איזושהי השפעה על הגוף שלי.
(בהנחה שהנשמה והגוף נפרדות, כמובן)

 

[marquise de sade]

אז כן...

אם אני יוצא מתוך הנחה שהמחשבה שלי היא גוף, אז יש לי הסבר מניח את הדעת למה את היד היא מזיזה ואת המקלדת לא.

לגבי הרצון, הוא לא חופשי בכלל. יש היום ניסויים שמראים שאפשר לצפות פעילות של אדם לפני שהוא מבצע אותה ולפני שהיא בכלל מגיעה למודעות שלו.

אם אני יוצא מנקודת הנחה שמוח הוא איבר כמו כל האיברים, אז הפעילות שלו לא שונה מכל האיברים, וכל השאר - רצון, מודעות, רגשות, אלו אשליות או פירושים.

 

[sense9]

גישה קצת רדיקלית ואפילו מפחידה.

 

[22ק ו ס ם]

זו בדיוק הבעייה שיש לי עם הרבה טיפולים

פסיכולוגיים. אין ממש מחקרים שתומכים בזה שהם מועילים מעבר לפלסבו. איך אפשר לדעת שטיפול עובד טוב יותר משיחה טובה עם חבר או מסתם זמן שעובר? יותר מזה, בהרבה מקרים אין קריטריונים ברורים למה נחשב טיפול טוב והוא מבוסס על עדויות סובייקטיביות של המטפל והמטופל. בגלל זה אני יותר בעד טיפולים התנהגותיים קוגנטיביים ששם יש יותר קריטריונים אובייקטיביים והם גם עוסקים בבעיות ספציפיות יותר שקל יחסית לראות אם יש בהן שיפור או לא.