אתי אברהמי
New member
ביטוח לאומי - דע את זכויותיך בועדה
ביטוח לאומי - דע את זכויותיך בועדה הרפואית ברשימה זו יפורטו במידת האפשר את זכויות התובע במסגרת תביעתו לנכות כללית, ואת הכללים הנהוגים במסגרת הבדיקה בועדות הרפואיות. נעמוד, תחילה, על האבחנה בין קביעת הדרגה של הנכות הרפואית ולבין המונח "אי כושר השתכרות". לצורך קבלת זכאות לגימלה, על פי פרק ט´ לחוק המוסד לביטוח הלאומי, על התובע להוכיח כי מתקיימים בו, בין השאר, התנאים כדלקמן: א. נכות רפואית בשיעור של %40 לפחות, ואצל עקרת בית נכה נכות רפואית בשיעור של %50 לפחות. הנכות הרפואית ניתנת עקב מצבו הרפואי הבריאותי של התובע, ואין לה כל קשר להכנסותיו. הנכות הרפואית נקבעת בהתאם לליקויים הרפואיים בלבד על פי רשימת הליקויים המפורטים בחוק. ב. רק לאחר שהתובע עבר את סף הנכות הרפואית וועדה רפואית קבעה כי נכותו הרפואית היא %40 ויותר, או %50 ויותר אצל עקרת בית, רק אז תיבחן השאלה הנוספת והיא: האם כתוצאה מהליקוי הרפואי התובע איבד את כושרו להשתכר, או שכושרו להשתכר וכן השתכרותו בפועל צומצמו עקב הליקוי ב - %50 ויותר. אצל עקרת בית תיבחן השאלה: האם כתוצאה מהליקוי היא איבדה את כושרה לבצע פעולות שמקובל לבצע במשק בית רגיל, או שכושרה כאמור צומצם ב - %50 ויותר. תובע יהיה זכאי לגימלה רק אם הוא עונה על התנאים דלעיל (במצטבר), היינו: כתוצאה מהליקוי הרפואי הוא איבד את כושרו להשתכר, או השתכרותו צומצמה בפועל ב - %50 ויותר. (חשוב לציין, כי החוק דורש תנאים נוספים, כמו גיל ותושבות, ועל התובע להוכיח את כל התנאים שבחוק). החוק מבחין, אם כן, בין "הנכות הרפואית" לבין "כושר ההשתכרות". נכות רפואית נקבעת ע"י הועדות הרפואיות ואילו "אי כושר ההשתכרות" נבחן ונקבע ע"י פקיד התביעות של המוסד לביטוח הלאומי. (על השיקולים המנחים את פקיד התביעות נעמוד במאמר נפרד). המונח "אי כושר השתכרות" כולל, איפוא, בחובו גם נכות רפואית וגם אובדן או צמצום כושר ההשתכרות כמוגדר בחוק. נבהיר להלן את זכויות התובע לפני הועדות הרפואיות, שלהן הסמכות לקבוע את דרגת הנכות הרפואית. זכויותיך במסגרת קביעת דרגת הנכות הרפואית בתביעה לנכות כללית א. מועד ומקום ההתייצבות: לאחר בחירת הועדה לקביעת דרגת הנכות, מזמין מזכיר הועדה את הנפגע להתייצב לפני הועדה. ההזמנה תישלח לפחות ארבעה עשר יום לפני המועד, אלא אם הסכים התובע לזמן קצר מזה. בהתייצבם לפני הועדה הרפואית, אנו ממליצים לחברינו לנהוג כדלקמן: .1 יש להצטייד בכל התיעוד הרפואי הרלוונטי לרבות צילומי רנטגן, בדיקות רפואיות, מכתבים וכו´. במידה ומוגש לועדה העתק צילומי, יש לדאוג כי ההעתק יהיה ברור וקריא. זכרו: ככל שהמידע הרפואי יהיה ברור, קריא, עדכני ומפורט, כך תהיה לועדה היכולת ליתן החלטה נכונה יותר בעניינכם. .2 חשוב להכין תיק מסודר. מומלץ לסדר את כל המסמכים והתיעוד הרפואי באופן כרונולוגי או על פי נושאים (לדוגמא: את כל התיעוד הנוגע לליקויים בידיים יש לסדר בנפרד מהתיעוד הקשור לליקויים ברגליים). את כל התיעוד הרפואי מומלץ להגיש בתוך קלסר מסודר בשני העתקים לפחות. .3 השאר בידיך העתק של כל התיק כאמור, והשאר ברשותך תיעוד רפואי שאינו ניתן לשחזור, כמו צילומי רנטגן, לצורך הצגתם במקומות אחרים. .4 הכן את דבריך מראש. זכור, הועדה הרפואית קצרה בזמן, ולפיכך רצוי כי תאמר דבריך ישירות ולעניין. לאלה החוששים כי "ישכחו" את דבריהם לפני הועדה, מומלץ להכין תקציר מודפס, לקרוא אותו לועדה הרפואית ולהגישו לה במישרין. בדבריך תאר את כל הליקויים הרפואיים מהם אתה סובל, וציין מאימתי הינך סובל מליקויים אלה. כמו כן יש לפרט את הטיפולים ו/או הבדיקות שנעשו בהקשר. במידת האפשר, הצבע על התיעוד הרפואי התומך בדבריך. .5 ענה על כל השאלות ונהג בנימוס. זכור, גם הרופא לפניך טרוד ועסוק, והיחס שתגלה כלפיו יעזור לו ולך במהלך הבדיקה. ב. קביעת דרגת הנכות ללא נוכחות התובע: כעקרון אין לקבוע את דרגת הנכות ללא נוכחות התובע ובדיקתו, אולם במקרים כמו אלה שלהלן רשאי רופא מוסמך לקבוע אחוזי נכות רפואיים על סמך מסמכים רפואיים בלבד: .1 התובע הסכים לכך מראש. .2 הרופא המוסמך קבע כי אחוז הנכות הרפואית של התובע הוא בשיעור של %90 לפחות. .3 הרופא המוסמך קבע כי אחוז הנכות הוא %40 לפחות, לאחר שיועץ רפואי או מומחה בדק במקומו את התובע, והגיש לרופא המוסמך דין וחשבון על תוצאות הבדיקה. ג. אי התייצבות לבדיקה: אם התובע לא התייצב ללא כל סיבה מספקת, ובלי שהודיע על כך בכתב למוסד לביטוח הלאומי לפני מועד הבדיקה, הוא ייבדק במועד אחר רק לאחר שישלם למוסד את ההוצאות שנגרמו למוסד עקב אי ההתייצבות. לא שילם התובע את ההוצאות, או שלא התייצב פעם נוספת לבדיקה בלי סיבה מספקת, או בלי שיודיע על כך בכתב למוסד לפני מועד הבדיקה, יקבע רופא כי לא ניתן לקבוע את אחוז נכותו הרפואית, ויחול סעיף 217 לחוק המתיר למוסד לשלול, להפחית או להשהות את הגימלה המגיעה. ד. החזר הוצאות לינה וכלכלה: על פי דרישת התובע, המוסד יחזיר לו הוצאות לינה וכלכלה (בשיעורים הקבועים בחוק), אם הוצאות אלה נגרמו לו במישרין עקב התייצבותו לועדה הרפואית, או לכל בדיקה אחרת הנדרשת לצורך קביעת דרגת נכותו.
ביטוח לאומי - דע את זכויותיך בועדה הרפואית ברשימה זו יפורטו במידת האפשר את זכויות התובע במסגרת תביעתו לנכות כללית, ואת הכללים הנהוגים במסגרת הבדיקה בועדות הרפואיות. נעמוד, תחילה, על האבחנה בין קביעת הדרגה של הנכות הרפואית ולבין המונח "אי כושר השתכרות". לצורך קבלת זכאות לגימלה, על פי פרק ט´ לחוק המוסד לביטוח הלאומי, על התובע להוכיח כי מתקיימים בו, בין השאר, התנאים כדלקמן: א. נכות רפואית בשיעור של %40 לפחות, ואצל עקרת בית נכה נכות רפואית בשיעור של %50 לפחות. הנכות הרפואית ניתנת עקב מצבו הרפואי הבריאותי של התובע, ואין לה כל קשר להכנסותיו. הנכות הרפואית נקבעת בהתאם לליקויים הרפואיים בלבד על פי רשימת הליקויים המפורטים בחוק. ב. רק לאחר שהתובע עבר את סף הנכות הרפואית וועדה רפואית קבעה כי נכותו הרפואית היא %40 ויותר, או %50 ויותר אצל עקרת בית, רק אז תיבחן השאלה הנוספת והיא: האם כתוצאה מהליקוי הרפואי התובע איבד את כושרו להשתכר, או שכושרו להשתכר וכן השתכרותו בפועל צומצמו עקב הליקוי ב - %50 ויותר. אצל עקרת בית תיבחן השאלה: האם כתוצאה מהליקוי היא איבדה את כושרה לבצע פעולות שמקובל לבצע במשק בית רגיל, או שכושרה כאמור צומצם ב - %50 ויותר. תובע יהיה זכאי לגימלה רק אם הוא עונה על התנאים דלעיל (במצטבר), היינו: כתוצאה מהליקוי הרפואי הוא איבד את כושרו להשתכר, או השתכרותו צומצמה בפועל ב - %50 ויותר. (חשוב לציין, כי החוק דורש תנאים נוספים, כמו גיל ותושבות, ועל התובע להוכיח את כל התנאים שבחוק). החוק מבחין, אם כן, בין "הנכות הרפואית" לבין "כושר ההשתכרות". נכות רפואית נקבעת ע"י הועדות הרפואיות ואילו "אי כושר ההשתכרות" נבחן ונקבע ע"י פקיד התביעות של המוסד לביטוח הלאומי. (על השיקולים המנחים את פקיד התביעות נעמוד במאמר נפרד). המונח "אי כושר השתכרות" כולל, איפוא, בחובו גם נכות רפואית וגם אובדן או צמצום כושר ההשתכרות כמוגדר בחוק. נבהיר להלן את זכויות התובע לפני הועדות הרפואיות, שלהן הסמכות לקבוע את דרגת הנכות הרפואית. זכויותיך במסגרת קביעת דרגת הנכות הרפואית בתביעה לנכות כללית א. מועד ומקום ההתייצבות: לאחר בחירת הועדה לקביעת דרגת הנכות, מזמין מזכיר הועדה את הנפגע להתייצב לפני הועדה. ההזמנה תישלח לפחות ארבעה עשר יום לפני המועד, אלא אם הסכים התובע לזמן קצר מזה. בהתייצבם לפני הועדה הרפואית, אנו ממליצים לחברינו לנהוג כדלקמן: .1 יש להצטייד בכל התיעוד הרפואי הרלוונטי לרבות צילומי רנטגן, בדיקות רפואיות, מכתבים וכו´. במידה ומוגש לועדה העתק צילומי, יש לדאוג כי ההעתק יהיה ברור וקריא. זכרו: ככל שהמידע הרפואי יהיה ברור, קריא, עדכני ומפורט, כך תהיה לועדה היכולת ליתן החלטה נכונה יותר בעניינכם. .2 חשוב להכין תיק מסודר. מומלץ לסדר את כל המסמכים והתיעוד הרפואי באופן כרונולוגי או על פי נושאים (לדוגמא: את כל התיעוד הנוגע לליקויים בידיים יש לסדר בנפרד מהתיעוד הקשור לליקויים ברגליים). את כל התיעוד הרפואי מומלץ להגיש בתוך קלסר מסודר בשני העתקים לפחות. .3 השאר בידיך העתק של כל התיק כאמור, והשאר ברשותך תיעוד רפואי שאינו ניתן לשחזור, כמו צילומי רנטגן, לצורך הצגתם במקומות אחרים. .4 הכן את דבריך מראש. זכור, הועדה הרפואית קצרה בזמן, ולפיכך רצוי כי תאמר דבריך ישירות ולעניין. לאלה החוששים כי "ישכחו" את דבריהם לפני הועדה, מומלץ להכין תקציר מודפס, לקרוא אותו לועדה הרפואית ולהגישו לה במישרין. בדבריך תאר את כל הליקויים הרפואיים מהם אתה סובל, וציין מאימתי הינך סובל מליקויים אלה. כמו כן יש לפרט את הטיפולים ו/או הבדיקות שנעשו בהקשר. במידת האפשר, הצבע על התיעוד הרפואי התומך בדבריך. .5 ענה על כל השאלות ונהג בנימוס. זכור, גם הרופא לפניך טרוד ועסוק, והיחס שתגלה כלפיו יעזור לו ולך במהלך הבדיקה. ב. קביעת דרגת הנכות ללא נוכחות התובע: כעקרון אין לקבוע את דרגת הנכות ללא נוכחות התובע ובדיקתו, אולם במקרים כמו אלה שלהלן רשאי רופא מוסמך לקבוע אחוזי נכות רפואיים על סמך מסמכים רפואיים בלבד: .1 התובע הסכים לכך מראש. .2 הרופא המוסמך קבע כי אחוז הנכות הרפואית של התובע הוא בשיעור של %90 לפחות. .3 הרופא המוסמך קבע כי אחוז הנכות הוא %40 לפחות, לאחר שיועץ רפואי או מומחה בדק במקומו את התובע, והגיש לרופא המוסמך דין וחשבון על תוצאות הבדיקה. ג. אי התייצבות לבדיקה: אם התובע לא התייצב ללא כל סיבה מספקת, ובלי שהודיע על כך בכתב למוסד לביטוח הלאומי לפני מועד הבדיקה, הוא ייבדק במועד אחר רק לאחר שישלם למוסד את ההוצאות שנגרמו למוסד עקב אי ההתייצבות. לא שילם התובע את ההוצאות, או שלא התייצב פעם נוספת לבדיקה בלי סיבה מספקת, או בלי שיודיע על כך בכתב למוסד לפני מועד הבדיקה, יקבע רופא כי לא ניתן לקבוע את אחוז נכותו הרפואית, ויחול סעיף 217 לחוק המתיר למוסד לשלול, להפחית או להשהות את הגימלה המגיעה. ד. החזר הוצאות לינה וכלכלה: על פי דרישת התובע, המוסד יחזיר לו הוצאות לינה וכלכלה (בשיעורים הקבועים בחוק), אם הוצאות אלה נגרמו לו במישרין עקב התייצבותו לועדה הרפואית, או לכל בדיקה אחרת הנדרשת לצורך קביעת דרגת נכותו.