ביטוח לאומי וביטוח בריאות ממלכתי

[טל ר]

ביטוח לאומי וביטוח בריאות ממלכתי

הנה משהו קטן שכתבתי לגבי ביטוח לאומי וביטוח בריאות ממלכתי לישראלים השוהים בארה"ב. אשמח לקבל הערות, הארות ותיקונים. טל. כהקדמה אומר שכותב שורות אלו אינו איש מקצוע. לפיכך, הדברים מובאים כמידע כללי ולא בדוק. מי שרוצה להסתמך עליו עושה זאת על אחריותו בלבד, ומומלץ לו להיוועץ באיש מקצוע, כגון עו"ד או רו"ח. מאמר זה עוסק בדמי ביטוח בריאות ודמי ביטוח לאומי בלבד. שימו לב שלהחלטותיכם בנושאים אלו עשויות להיות השלכות לנושאים אחרים (כגון מס הכנסה). בישראל, גובה הביטוח הלאומי מיחידים (בניגוד לחברות/מעסיקים) שני מיסים עיקריים: - דמי ביטוח לאומי. - דמי ביטוח בריאות. לגבי תושבי ישראל ואזרחי ישראל השוהים בחו"ל, התקנות שונות אם הם שוהים במדינה עימה לישראל ישנה אמנה לגבי זכויות סוציאליות ("מדינות אמנה"). לישראל אין אמנה כזו עם ארה"ב, וכאן אעסוק רק במדינות מסוגה של ארה"ב. התקנות שונות לגבי תושבי ישראל העובדים בחו"ל בעבור חברה ישראלית. כאן אעסוק רק באלו העובדים בחברה זרה (כולל חברה זרה בבעלות ישראלית). אם אינכם שוהים בישראל, אינכם חייבים בתשלום דמי ביטוח לאומי כלל, אולם אתם עשויים להיות חייבים בדמי ביטוח בריאות. מספר מילים לגבי דמי ביטוח בריאות: ביטוח בריאות הינו יחסי לשכר, ויש לו מספר רמות אחוזיות על פי גובה השכר, עד לתקרה של שכר הגבוה פי חמישה מהשכר הממוצע במשק, שם מגיע ביטוח הבריאות לרמתו המירבית. למתעניינים בדקדוקי עניות: רכיב השכר עד למחצית השכר הממוצע במשק ממוסה בגובה 3.1%, רכיב השכר ממחצית השכר הממוצע במשק עד לחמש פעמים השכר הממוצע במשק ממוסה בגובה 4.8%, ושארית השכר פטור מדמי ביטוח בריאות. על פי אתר הביטוח הלאומי, תושב ישראל השוהה בחו"ל, אינו עובד אצל מעסיק ישראלי, ואין לו הכנסות בישראל, חייב בדמי ביטוח בריאות בגובה 84 ש"ח לחודש. כעת, לגבי שהותכם בחו"ל. קיימות שתי אפשרויות: אפשרות א' - המעבר לחו"ל הינו זמני, ואתם נשארים תושבי ישראל (לעניין חוק הביטוח הלאומי). אפשרות ב' - המעבר לחו"ל הינו קבוע או לפרק זמן ממושך, ואינכם תושבי ישראל יותר (לעניין חוק הביטוח הלאומי). הקביעה בין האפשרויות נתונה בידי הביטוח הלאומי. בד"כ הם יניחו את אפשרות א', ולאחר מספר שנים יעבירו אתכם רטרואקטיבית לאפשרות ב' (אין התיישנות כלל בכל הנוגע לביטוח הלאומי). אם אתם מבקשים לעבור סטטוס, ביטוח לאומי ידרשו מכם למלא טופס מתאים (ארוך ופולשני למדי), ואז יחליטו לגבי בקשתכם. על החלטתם ניתן לערער בצינורות המתאימים (בית הדין לעבודה). אם אתם באפשרות א', ואתם תושבי ישראל, תהיו חייבים בדמי ביטוח בריאות בזמן שהותכם בחו"ל. אם תפגרו בתשלומים מעל שנה ושהיתם בחו"ל יותר משנתיים, ישלל מכם הכיסוי על פי ביטוח בריאות ממלכתי ככתוב להלן. אם תשלמו בזמן, תהיו זכאים לכיסוי מלא על פי ביטוח בריאות ממלכתי. אם אתם באפשרות ב' ושהיתם בחו"ל יותר משנתיים, ביטוח לאומי יסרב לקבל מכם תשלומים (או יחזיר אותם בדיעבד), וישלל מכם הכיסוי על פי ביטוח בריאות ממלכתי ככתוב להלן. אם התחלתם באפשרות א' וביטוח לאומי החליט להעבירכם רטרואקטיבית לאפשרות ב', יוחזר לכם הכסף ששילמתם, והדברים יהיו כאילו הייתם באפשרות ב' מלכתחילה. וכעת לסנקציה (תקופת ההמתנה): תושב ישראל ששהה בחו"ל (אפשרות א') ופיגר בתשלומיו יותר מ-12 חודשים, או מי שחדל מלהיות תושב ישראל (אפשרות ב'), לאחר חזרתו לישראל לא יהיה זכאי לכיסוי על פי ביטוח בריאות ממלכתי למשך חודשיים על כל שנה שבה שהה מחוץ לישראל. המינימום הוא כמובן ארבעה חודשים, והמקסימום הוא שנתיים. כמובן במהלך תקופת המתנה זו, בה תחיו בישראל, תהיו חייבים בדמי ביטוח בריאות ממלכתי כנהוג בישראל. שמעתי כי ילדים עד גיל 18 יהיו זכאים לביטוח בריאות בכל מקרה (גם בתקופת ההמתנה), אך לא ראיתי זאת בכתובים. ניתן (כמובן) לעשות ביטוח בריאות פרטי לשם כיסוי תקופת ההמתנה, אך במקום זאת ניתן לפדות אותה על ידי תשלומים חודשיים בשנה לפני חזרתכם. גובה התשלום החודשי אינו תלוי בתקופת ההמתנה, והוא קבוע על פי 2.8 מדמי ביטוח בריאות המירביים הנגבים (ראה לעיל - אלו הנגבים מבעל פי חמישה מהשכר הממוצע במשק). גובה התשלום כיום הוא כ-4,500 ש"ח לחודש, או כ-54,000 ש"ח על פני כל השנה. תשלום זה יפדה את תקופת ההמתנה כליל, וכמובן יש להתחילו שנה לפני החזרה. מי שמפגר למעלה מ-3 חודשים בתשלום המיוחד, חייב בתקופת המתנה בכל זאת. הרציונל מאחורי חוק זה הוא שתושב ישראל משלם במהלך חייו בעבור הכיסוי הביטוחי של עצמו. האדם הממוצע הינו בריא ומרוויח כסף בבגרותו, ובזיקנתו הינו דל בהכנסות אך עתיר בהוצאות בריאות. לכן, המדינה מצפה מאדם לשלם בבגרותו בעבור הכיסוי הביטוחי של זקנתו (העתידית). אולם מה על אזרחי המדינה שמבלים חלק מבגרותם מחוץ למדינה (וכך אינם משלמים בעבור כיסוי ביטוחי בזמן זקנתם)? חוק זה בה לענות על כך. בנוסף לכך, החוק נועד למנוע מאזרח ישראלי אשר נקלע לבעיות רפואיות בחו"ל את האפשרות לשוב מייד לישראל ולהשית עליה את עלויות הטיפול בו. קטונתי מלפרט עד כמה לקוי, מפלה ומקומם האופן בו החוק ממלא תפקיד זה.

 

[jethro1]

שאלות

קודם כל, תודה על שהקדשת זמן לכתוב על הנושא הזה, שבוודאי רלוונטי לרבים מאיתנו. שאלת הבהרה - אם תושב המתגורר בחו"ל יותר משנתיים ממשיך לשלם ביטוח לאומי, ייתכן וביטוח לאומי ידחה את התשלומים שלו ויבטל את זכויותיו בארץ? ושאלה נוספת - האם אפשר לעקוף את כל הסיבוך אם ממשיכים לשלם ביטוח משלים באחת מקופות החולים (בערך 30 שקלים לחודש)?

 

[טל ר]

אחלה שאלות

- לשאלתך הראשונה: מין הסתם כיוונת לאזרח המתגורר מחו"ל יותר משנתיים (ולא תושב). השאלה המרכזית היא האם הוא עדיין תושב ישראל או לא. הבעיה הבסיסית היא שחוק ביטוח לאומי אינו מגדיר מהי תושבות או מהם הקריטריונים לקביעתה, למרות שהעניין נידון בפסיקה. ביטוח לאומי קובעים את העניין על פי שרירות ליבם, ובדרך כלל יתחילו בהנחה שאתה עדיין תושב ישראל (ויקבלו ממך את התשלומים), אך בנקודת זמן עתידית ישנו את דעתם רטרואקטיבית, ישיבו לך את הכספים ששילמת, ויחליטו שאינך תושב ישראל עוד. - לעניין ביטוח משלים, שאלה טובה. לעניות הבנתי הביטוח המשלים הוא כיסוי *מעבר* לביטוח בריאות ממלכתי, כך שהוא אינו מכסה את הטיפול הבסיסי (המכוסה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי), אלא רק את הטיפולים המפורטים בו מעבר למכוסה בחוק. כלומר, אם למשל ביטוח בריאות ממלכתי מכסה טיפול בחו"ל עד $500,000, והביטוח המשלים מכסה עד $1,000,000, אזי יהיה עליך לכסות בעצמך (או ע"י ביטוח חליפי) את ה-$500,000 הראשונים. זוהי רק דוגמא - המספרים אינם אמיתיים. לעניין החוק, אכן נראה שתיקון החוק בשנת תשס"ג (התיקון לעניין תקופת ההמתנה) לא לקח בחשבון את סעיף 10 בחוק (העוסק בביטוח משלים). סעיף 10 מדבר על חבר בקופת החולים (חבר - מי שרשום בקופת החולים כחבר), בעוד סעיף 58 מדבר על "זכאות לשרותי בריאות על פי חוק זה", בעוד שנראה כי הזכות לביטוח משלים היא על פי חוזה ולא על פי החוק. בקיצור, נהיה צריכים לחכות ולראות מה קורה, אך אינני חושב ששיטה זו תוכיח את עצמה (למשל: הביטוח המשלים אינו כולל "סתם" ביקור אצל רופא). טל.

 

[Boston Guy]

לנושא ביטוח משלים ("מכבי זהב" וכד)

מנסיוני אני יכול לספר שכאשר ביטוח לאומי מחליט שאינך תושב יותר, הוא מודיע לקופת החולים שלך שאינך משלם יותר מס בריאות. קופת החולים בתגובה "מקפיאה" את החברות שלך בה - ומכיוון שהיום הכל ממוחשב, בפעם הבאה שתגיע לקופת חולים יש סיכוי טוב שייסרבו לתת לך טיפול. כמו שאמר טל, השרותים המשלימים דוגמת "מכבי מגן זהב" בעצם "רוכבים" על ביטוח הבריאות הבסיסי המשולם על ידי תקבולי מס הבריאות שלך. אם הקופה תקפיא את חברותך הבסיסית - גם זכויות ה "מכבי מגן זהב" שלך יתבטלו. לתשומת לב- הניסיון האישי שלי הוא שהקופה ממשיכה לגבות ממך את התשלום על השרות המשלים גם אחרי שהם מקבלים את ההודעה מביטוח לאומי. זה לא אומר שהם יסכימו לתת לך שרות - אלא שמנגנון הגבייה שלהם לא ביטל את החיוב להוראת הקבע בבנק. כש"תתפוס" אותם, הם יבקשו ממך הוראה בכתב לביטול החיוב ויחזירו לך את הסכום ששילמת להם בעבור התקופה שבעצם לא היית מכוסה.

 

[odedee]

עוד קצת

- ראשית, לגבי ביטוח משלים - לפני שטסתי מישראל הלכתי לקופ"ח ושאלתי על הענין. נאמר לי שם שמרגע שביטוח לאומי מחליט לא לקבל ממך תשלומים הוא מודיע על כך לקופ"ח וזו מפסיקה אף היא לגבות תשלומים, כך שכנראה לא אפשרי לשלם לביטוח משלים אם אינך משלם לביטוח לאומי. אבל אין לי ביסוס לדברים מעבר לכך שזה מה שאמרו לי. - אני תוהה מה לגבי מי שהיה בחו"ל פחות משנתיים אבל טוען שלא היה תושב ישראל בתקופה זו. לפי הבנתי לא חלה עליו תקופת המתנה, ואם אכן לא היה תושב ישראל הוא גם לא חייב בתשלום המינימלי. זה עשוי להיות רלוונטי לגבי ואשמח לשמוע דעות... - אני מציע להוסיף לינק לחוברת של הביטוח הלאומי. - לפי הנאמר בלינק לעיל, תושב ישראל השוהה בחו"ל חייב לשלם דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות. התשלום החודשי (132 ש"ח או משהו בדומה) מהווה גם תשלום לביטוח לאומי (בניגוד למה שכתבת). למרות שלדעתי התמורה עבור תשלום זה היא אפס. - לפי הנאמר שם על כל תושב ישראל מגיל 18 ומעלה לשלם דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות. לגבי ילדים כתוב רק ש"ילדים תושבי ישראל מתחת לגיל 18 מבוטחים באופן אוטומטי ופטורים מתשלום דמי בריאות". לא מתייחסים לילדים שאינם תושבי ישראל, ואמנם אין נובע מפה שבני 18 ומטה פטורים מהתשלום הזה... אבל פרק 4 בחוק הביטוח הלאומי מגדיר ילד כ"ילדו של מבוטח או מי שהיה מבוטח" ובלבד שהילד נמצא בישראל ולא מלאו לו 18 שנים. למיטב הבנתי נובע מכאן שאם מישהו שעבד פעם בישראל ושילם אז ביטוח לאומי חוזר עם ילד לישראל, הילד מבוטח. למעשה, ילדים של אדם כזה מבוטחים בביטוח הלאומי אפילו כשהם בחו"ל, עד חצי שנה ולעתים יותר. - לצערי הלינק שהצלחתי למצוא לחוק ביטוח בריאות אינו מאתר הממשלה אבל שווה לדעתי להכניס אותו למאמר הזה. All the usual disclaimers apply.

 

[nogali]

המון תודה על כל המידע .

 

[Boston Guy]

לנושא החלטת התושבות ע"י ביטוח לאומי

היום הכל ממוחשב, וה"אח הגדול" משגיח על כולנו... המחשבים של משטרת הגבולות (אלו שבודקים לך את הפספורט בשדה התעופה בן גוריון) הם חלק ממערך המחשבים של משרד הפנים. המחשב של משרד הפנים מקושר למחשב של ביטוח לאומי. עם כל יציאה או כניסה של אזרח ישראלי מהמדינה, מועבר דיווח אוטומאטי ממחשב משרד הפנים למחשב של ביטוח לאומי. לפי הבנתי, המחשב של ביטוח לאומי בודק מדי פעם מי לא נמצא בישראל הרבה זמן, ואז כנראה שמופק דו"ח ומישהוא בביטוח לאומי מחליט מי עדיין תושב ומי לא. רק כדי לסבר את אזנך - המחשב של משרד הפנים גם מעביר דיווח אוטומאטי על כניסותיך ויציאותיך למחשב של אכ"א בצבא, והמחשב של ביטוח לאומי מודיע על תנועותיך למחשב של קופת החולים שלך... לפיכך, בפעם הבאה שתגיע לקופת חולים יש סיכוי טוב שייסרבו לתת לך טיפול, והיה וביטוח לאומי החליט שאתה לא תושב.

 

[OrlyNL]

שאלה

אני מתנצלת מראש אם התשובה כתובה למעלה ופיספסתי אותה ביטוח לאומי ביטל את התושבות שלי, ואני מבינה שאם אני אצטרך טיפול רפואי בארץ, קופת החולים תסרב לתת לי טיפול. אז מה האופציות שלי? כלומר, אם אני באמת צריכה טיפול רפואי? ללכת ישירות לבית חולים? האם ניתן/כדאי לי לעשות ביטוח דרך חברת הנסיעות?

 

[Boston Guy]

יש לא מעט רופאים בישראל שעובדים פרטי

אף פעם לא הייתה לי בעייה למצוא רופא שיקבל אותי בערב בעבור חופן שקלים. אם יש לך צורך רםואי - פשוט תשאלי חברים בארץ מי הרופא שלהם, ותרימי אליו\אליה טלפון. אפילו אם הוא\היא לא מקבל פרטי, הוא ידע מי כן. במקרה של מצב יותר חמור פשוט הולכים למיון. יום אישפוז בישראל לתייר עולה כרגע כ 750$. בגלל כמות הפועלים הזרים הגדולה, בתי החולים מאורגנים ויודעים להתמודד עם אנשים שאין להם ביטוח בריאות ישראלי - ובכל בית חולים גדול יש "משרד תיירים". אם יש לך ביטוח רפואי אמריקאי הוא לרוב יכסה טיפול הכרחי בישראל לפי תנאי ה OUT OF NETWORK שלו.

 

[טל ר]

הייתי אף אומר ההיפך

יש מעט מאוד רופאים בישראל שלא עובדים (גם) פרטי... וצודק - ביטוחים רפואיים אמריקאים רבים מכסים טיפול דחוף בכל מקום בעולם, אפילו בישראל. טל.

 

[nogali]

יש אפשרות לעשות ביטוח של הפניקס

ל"פניקס" יש ביטוח ללא תושבים - אם את צריכה לתקופה של יותר ממספר ימים . לפני שנתיים המחיר היה כדולר ליום ויש להם רשימת רופאים שעובדים איתם.

 

[OrlyNL]

אה, נו...

אם הביטוח האמריקאי שלי יכסה את זה אז אין בעיה. תודה על התשובות

 

[טל ר]

שימי לב - עלייך לבדוק את זה עם

המבטח האמריקאי שלך. שלי מכסה. טל.

 

[ליאתA2]

טיפול רפואי לא תקבל אך לעומת זאת...

קצינת הקישור שלך כן תתקשר

 

[who knows1]

הבהרה

לפני שעזבתי את הארץ הלכתי לביטוח לאומי וקיבלתי מלא תשובות שונות מאנשים שונים.מאוד קשה לקבל עזרה בביטוח לאומי כל אחד שולח אותך למשהוא אחר. בסוף מלאתי טופס שבו הצהרתי שאני עוזבת את הארץ (אפשרות ב) אבל כשמלאתי את הטופס אמרו לי שזה אומר שאני מקפיאה את החשבון שלי וכשאני יחזור לארץ אני אפתח שוב את החשבון ולא יחייבו אותי בתשלום. אני לא יודעת אם הפקיד סתם אמר משהוא שהוא לא מבין או שאני לא הבנתי אותו. אני עדיין יצטרך לשלם כשאני חוזרת?