Fellowship
New member
ביטוח רפואי - סיכום פרמטרים ועלויות - לידע כללי והתייחסותכם
התובנות הן בעיקר מ Q&A מהפורום ולא מעט קריאה באתרים נוספים.
העלתי זאת על הכתב ע"מ שאולי יסייע לקוראים נוספים,
וכמובן אשמח לקרוא במידה ויש לכם הארות/הערות על נושאים חשובים/עקרוניים ע"מ שאתקן בהתאם.
Premium
עלות חודשית לאדם/משפחה (בין אם משלמים באופן פרטי או שמקום העבודה משלם את הכל/באופן חלקי).
Co-pay
תשלום קבוע וידוע מראש של השתתפות עצמית לכל סוג של שירות רפואי בזמן קבלתו
(לדוגמא, 10$ לביקור רופא, 10$ לתרופת מרשם, 250$ הגעה למיון וכו').
בהתאם לחוק פדרלי, כל הפוליסות כוללות פטור מ Copay עבור בדיקות מסויימות
(בדיקות Preventive Care מסויימות, חיסונים, בדיקות סקר מסויימות ויעוצים מסויימים),
תחת Affordable Care Act (אובאמה-קר) יש סוגים נוספים ללא תשלום,
הפטור יהיה בד"כ רק עבור ביקור ב In-Network Providers (ראו בהמשך).
יש לשים לב שהחיוב הוא לא Per Vist אלא Per Service, ויתכן שבביקור לבדיקה מסויימת שהיא חינם תבוצענה פעולות נוספות,
לדוגמא עלות ביקור אצל הרופא לקבלת התוצאות או שליחת בדיקת הדם למעבדה שהיא Out-Of-Network
(יש לברר איזו מעבדה היא In-Network ולבקש מהמרפאה לשלוח אליה).
In-Network vs. Out-Of-Network
שגבוה יותר עד לא מכוסה כלל, תלוי גם בסוג הביטוח (PPO, HMO, EPO).
לדוגמא, הולכים לרופא ועלות הביקור היא 250$, אם הרופא הוא In-Network אז זכאים לתעריף מופחת, של 150$ (נניח),
חברת הביטוח משלמת לרופא 120$ והמטופל משלם 30$ (זה ה Copay שלו),
אך אם הרופא הוא Out-Of-Network, התעריף יהיה 250$ (מכיוון שחברת הביטוח לא הגיעה להסכם על תעריף מופחת),
חברת הביטוח עדיין תשלם (בד"כ) 120$, אבל את השאר ישלם המטופל (130$) -
Balance Billing שמותר כאשר אין הסדר עם חברת הביטוח,
או שלעיתים המטופל יצטרך לשאת בכל העלות של 250$.
Deductible
השתתפות עצמאית שרק לאחריה הביטוח יתחיל להשתתף בתשלומי החשבונות,
לדוגמא, אם ה Deductible הוא 1,000$, אז רק לאחר שהמבוטח ישלם מכיסו 1,000$,
אז הביטוח יתחיל להשתתף בתשלומים, ה Deductible מתאפס כל שנת ביטוח.
בד"כ תשלומים המבוצעים גם לספקי Out-Of-Network נכללים בחישוב ה Deductible.
בד"כ Copay לא נכלל בחישוב ה Deductible.
אם תוכנית הביטוח היא משפחתית, יש לשים לב האם סעיף זה הוא Aggregate Deductible,
קרי, האם ההסתכלות היא כללית סך הכל עבור כל הוצאות המשפחה, ללא התחשבות באדם ספציפי,
או Embedded Deductible, המוסיפה לסך הכללי גם תקרה עבור אדם יחיד.
כאשר יש Embedded, הביטוח יתחיל לשלם מוקדם יותר כאשר יש בן משפחה ספציפי עם חשבונות גדולים,
מצד שני, יקח זמן רב יותר למשפחה להגיע ל Deductible הכללי
ובאופן כללי, פוליסות עם Aggregated יהיו בד"כ עם Premium נמוך יותר.
Co-insurance
אחוז ההשתתפות העצמית מכל חשבון, לאחר תשלום ה Deductible.
לדוגמא, אם ה Coinsurance הוא 20%, אז לאחר תשלום של כל ה Deductible, הביטוח ישלם 80% מכל חשבון.
(עד אשר המבוטח יגיע ל Out-of-pocket maximum כמתואר בסעיף הבא, ואז הביטוח ישלם 100% מכל חשבון)
Out-Of-Pocket Maximum
הסכום המקסימלי בשנת הביטוח שהמבוטח ישלם אשר לאחריו חברת הביטוח תכסה 100% מהחשבונות.
לדוגמא, בביטוחי ה Affordable Care Act (אובאמה-קר) הנמכרים ב Marketplace,
ה Out-Of-Pocket Maximum לשנת 2017 הוא 7,150$ לאדם ו 14,300$ למשפחה, אבל המספרים שונים בביטוחים אחרים.
תשלומים המבוצעים לספקי Out-Of-Network אינם נכללים בחישוב זה ולכן תאורטית בלתי מוגבלים.
גם כאשר ה Deductible הוא Aggregated (כלומר, הסתכלות משפחתית כוללת),
בן משפחה אחד לא ישלם יותר מ individual out-of-pocket maximum בביטוח המשפחתי,
גם אם ה Aggregated Deductible הוא יותר מ individual out-of-pocket maximum.
לדוגמא, אם בביטוח המשפחתי Aggregated Deductible הוא 10,000$,
בן משפחה אחד לא ישלם יותר מ 7,150$, אלא לאחר שיגיע למספר זה, הביטוח ישלם עבורו (בלבד) את כל השאר.
Lifetime/Annual Maximum
מגבלה כוללת על תקרת הסכום שחברת הביטוח תשלם בשנה/כל החיים למבוטח,
מגבלה זו כבר אינה חוקית יותר ככל הנוגע לשירותים חיוניים (למעט פוליסות ליחיד שנמכרו לפני מרץ 2010).
סיכום של סוגי התשלומים
משלמים את הפרמייה החודשית של הביטוח ע"מ שהוא ישאר בתוקף,
כאשר הולכים לרופא או לבית החולים משלמים את ה Copay לפי הפוליסה או תשלום מלא אם אין כיסוי,
ממשיכים לשלם עד אשר הסכום (לא כולל ה Copay בד"כ) מגיע עד לגובה ה Deductible השנתי,
ולאחר מכן חברת הביטוח משלמת חלק גדול מהחשבונות (בד"כ בין 60%-90%) בהתאם ל Coinsurance,
וזאת עד הגעה ל Out-of-pocket maximum השנתי שלאחריו חברת הביטוח משלמת את הכל,
עד שמסתיימת שנת הביטוח או שמחליפים ביטוח (מה שמגיע קודם).
דוגמא מספרית
יוני הוא רווק עם פוליסה שעולה לו 400$ בחודש, ה Deductible הוא 1,200$,
יש Copay לפי סוג השירות (שלא נספר ב Deductible), ה Coinsurance הוא 20% וה Out-of-pocket maximum הוא 6,000$.
יוני הלך לבדיקה כללית שנתית שכללה גם בדיקת דם, מכיוון שהמרפאה היתה In-Network לא היה תשלום כלל,
גם לא Copay מכיוון שבפוליסה יש בדיקת Preventive Care חינם.
במהלך הבדיקה הרופא המליץ על בדיקת נוירולוג, שהמליץ על ביצוע MRI.
הביקור אצל הרופא המומחה (נוירולוג) שהיה In-Network עלה 50$ כ Copay והביטוח שילם את היתר.
יוני חיפש מרפאה In-Network לביצוע ה MRI, שגובה 1,000$ לבדיקה, כולל עלות הרדיולוג והפענוח,
את ה 1,000$ יוני צריך היה לשלם, מכיוון שהוא עדיין לא הגיע לתקרת 1,200$ Deductible לפי הפוליסה.
הבדיקה יצאה תקינה, עד כה יוני שילם השנה 1,050$ (ה 50$ לא נספרים לתקרת ה Deductible).
לאחר כחודשיים, עדיין בתוך שנת הביטוח, יוני שבר את היד ונסע לחדר המיון In-Network,
עבור הטיפול בחדר המיון יוני שילם 100$ כ Copay ובנוסף קיבל חשבון של 3,400$.
מכיוון שיוני שילם עד כה השנה רק 1,000$ עבור ה Deductible מתוך תקרה של 1,200$,
הוא שילם 200$ מתוך החשבון של 3,400$ ובכך הגיע לתקרה של 1,200$ עבור Deductible שנתי,
ומתוך חשבון של 3,200$ לחדר המיון הוא שילם 640$ שהם 20%, בהתאם ל Coinsurance שלו, והביטוח שילם את השאר.
עד כה יוני שילם 1,990$ בשנת הביטוח הנוכחית, ובמידה ויזדקק לשירותים נוספים עד תום שנת הביטוח,
הוא ימשיך לשלם 20% מהחשבונות, עד שיגיע ל 6,000$ ואז חברת הביטוח תשלם את כל השאר.
סוגי ביטוח
המשך בתגובה הראשונה.
התובנות הן בעיקר מ Q&A מהפורום ולא מעט קריאה באתרים נוספים.
העלתי זאת על הכתב ע"מ שאולי יסייע לקוראים נוספים,
וכמובן אשמח לקרוא במידה ויש לכם הארות/הערות על נושאים חשובים/עקרוניים ע"מ שאתקן בהתאם.
Premium
עלות חודשית לאדם/משפחה (בין אם משלמים באופן פרטי או שמקום העבודה משלם את הכל/באופן חלקי).
Co-pay
תשלום קבוע וידוע מראש של השתתפות עצמית לכל סוג של שירות רפואי בזמן קבלתו
(לדוגמא, 10$ לביקור רופא, 10$ לתרופת מרשם, 250$ הגעה למיון וכו').
בהתאם לחוק פדרלי, כל הפוליסות כוללות פטור מ Copay עבור בדיקות מסויימות
(בדיקות Preventive Care מסויימות, חיסונים, בדיקות סקר מסויימות ויעוצים מסויימים),
תחת Affordable Care Act (אובאמה-קר) יש סוגים נוספים ללא תשלום,
הפטור יהיה בד"כ רק עבור ביקור ב In-Network Providers (ראו בהמשך).
יש לשים לב שהחיוב הוא לא Per Vist אלא Per Service, ויתכן שבביקור לבדיקה מסויימת שהיא חינם תבוצענה פעולות נוספות,
לדוגמא עלות ביקור אצל הרופא לקבלת התוצאות או שליחת בדיקת הדם למעבדה שהיא Out-Of-Network
(יש לברר איזו מעבדה היא In-Network ולבקש מהמרפאה לשלוח אליה).
In-Network vs. Out-Of-Network
- In-Network - רופאים/קליניקות/בתי חולים וספקי שירות הנמצאים בהסדר עם חברת הביטוח.
- Out-Of-Network - רופאים/קליניקות/בתי חולים וספקי שירות שלא נמצאים בהסדר עם חברת הביטוח.
שגבוה יותר עד לא מכוסה כלל, תלוי גם בסוג הביטוח (PPO, HMO, EPO).
לדוגמא, הולכים לרופא ועלות הביקור היא 250$, אם הרופא הוא In-Network אז זכאים לתעריף מופחת, של 150$ (נניח),
חברת הביטוח משלמת לרופא 120$ והמטופל משלם 30$ (זה ה Copay שלו),
אך אם הרופא הוא Out-Of-Network, התעריף יהיה 250$ (מכיוון שחברת הביטוח לא הגיעה להסכם על תעריף מופחת),
חברת הביטוח עדיין תשלם (בד"כ) 120$, אבל את השאר ישלם המטופל (130$) -
Balance Billing שמותר כאשר אין הסדר עם חברת הביטוח,
או שלעיתים המטופל יצטרך לשאת בכל העלות של 250$.
Deductible
השתתפות עצמאית שרק לאחריה הביטוח יתחיל להשתתף בתשלומי החשבונות,
לדוגמא, אם ה Deductible הוא 1,000$, אז רק לאחר שהמבוטח ישלם מכיסו 1,000$,
אז הביטוח יתחיל להשתתף בתשלומים, ה Deductible מתאפס כל שנת ביטוח.
בד"כ תשלומים המבוצעים גם לספקי Out-Of-Network נכללים בחישוב ה Deductible.
בד"כ Copay לא נכלל בחישוב ה Deductible.
אם תוכנית הביטוח היא משפחתית, יש לשים לב האם סעיף זה הוא Aggregate Deductible,
קרי, האם ההסתכלות היא כללית סך הכל עבור כל הוצאות המשפחה, ללא התחשבות באדם ספציפי,
או Embedded Deductible, המוסיפה לסך הכללי גם תקרה עבור אדם יחיד.
כאשר יש Embedded, הביטוח יתחיל לשלם מוקדם יותר כאשר יש בן משפחה ספציפי עם חשבונות גדולים,
מצד שני, יקח זמן רב יותר למשפחה להגיע ל Deductible הכללי
ובאופן כללי, פוליסות עם Aggregated יהיו בד"כ עם Premium נמוך יותר.
Co-insurance
אחוז ההשתתפות העצמית מכל חשבון, לאחר תשלום ה Deductible.
לדוגמא, אם ה Coinsurance הוא 20%, אז לאחר תשלום של כל ה Deductible, הביטוח ישלם 80% מכל חשבון.
(עד אשר המבוטח יגיע ל Out-of-pocket maximum כמתואר בסעיף הבא, ואז הביטוח ישלם 100% מכל חשבון)
Out-Of-Pocket Maximum
הסכום המקסימלי בשנת הביטוח שהמבוטח ישלם אשר לאחריו חברת הביטוח תכסה 100% מהחשבונות.
לדוגמא, בביטוחי ה Affordable Care Act (אובאמה-קר) הנמכרים ב Marketplace,
ה Out-Of-Pocket Maximum לשנת 2017 הוא 7,150$ לאדם ו 14,300$ למשפחה, אבל המספרים שונים בביטוחים אחרים.
תשלומים המבוצעים לספקי Out-Of-Network אינם נכללים בחישוב זה ולכן תאורטית בלתי מוגבלים.
גם כאשר ה Deductible הוא Aggregated (כלומר, הסתכלות משפחתית כוללת),
בן משפחה אחד לא ישלם יותר מ individual out-of-pocket maximum בביטוח המשפחתי,
גם אם ה Aggregated Deductible הוא יותר מ individual out-of-pocket maximum.
לדוגמא, אם בביטוח המשפחתי Aggregated Deductible הוא 10,000$,
בן משפחה אחד לא ישלם יותר מ 7,150$, אלא לאחר שיגיע למספר זה, הביטוח ישלם עבורו (בלבד) את כל השאר.
Lifetime/Annual Maximum
מגבלה כוללת על תקרת הסכום שחברת הביטוח תשלם בשנה/כל החיים למבוטח,
מגבלה זו כבר אינה חוקית יותר ככל הנוגע לשירותים חיוניים (למעט פוליסות ליחיד שנמכרו לפני מרץ 2010).
סיכום של סוגי התשלומים
משלמים את הפרמייה החודשית של הביטוח ע"מ שהוא ישאר בתוקף,
כאשר הולכים לרופא או לבית החולים משלמים את ה Copay לפי הפוליסה או תשלום מלא אם אין כיסוי,
ממשיכים לשלם עד אשר הסכום (לא כולל ה Copay בד"כ) מגיע עד לגובה ה Deductible השנתי,
ולאחר מכן חברת הביטוח משלמת חלק גדול מהחשבונות (בד"כ בין 60%-90%) בהתאם ל Coinsurance,
וזאת עד הגעה ל Out-of-pocket maximum השנתי שלאחריו חברת הביטוח משלמת את הכל,
עד שמסתיימת שנת הביטוח או שמחליפים ביטוח (מה שמגיע קודם).
דוגמא מספרית
יוני הוא רווק עם פוליסה שעולה לו 400$ בחודש, ה Deductible הוא 1,200$,
יש Copay לפי סוג השירות (שלא נספר ב Deductible), ה Coinsurance הוא 20% וה Out-of-pocket maximum הוא 6,000$.
יוני הלך לבדיקה כללית שנתית שכללה גם בדיקת דם, מכיוון שהמרפאה היתה In-Network לא היה תשלום כלל,
גם לא Copay מכיוון שבפוליסה יש בדיקת Preventive Care חינם.
במהלך הבדיקה הרופא המליץ על בדיקת נוירולוג, שהמליץ על ביצוע MRI.
הביקור אצל הרופא המומחה (נוירולוג) שהיה In-Network עלה 50$ כ Copay והביטוח שילם את היתר.
יוני חיפש מרפאה In-Network לביצוע ה MRI, שגובה 1,000$ לבדיקה, כולל עלות הרדיולוג והפענוח,
את ה 1,000$ יוני צריך היה לשלם, מכיוון שהוא עדיין לא הגיע לתקרת 1,200$ Deductible לפי הפוליסה.
הבדיקה יצאה תקינה, עד כה יוני שילם השנה 1,050$ (ה 50$ לא נספרים לתקרת ה Deductible).
לאחר כחודשיים, עדיין בתוך שנת הביטוח, יוני שבר את היד ונסע לחדר המיון In-Network,
עבור הטיפול בחדר המיון יוני שילם 100$ כ Copay ובנוסף קיבל חשבון של 3,400$.
מכיוון שיוני שילם עד כה השנה רק 1,000$ עבור ה Deductible מתוך תקרה של 1,200$,
הוא שילם 200$ מתוך החשבון של 3,400$ ובכך הגיע לתקרה של 1,200$ עבור Deductible שנתי,
ומתוך חשבון של 3,200$ לחדר המיון הוא שילם 640$ שהם 20%, בהתאם ל Coinsurance שלו, והביטוח שילם את השאר.
עד כה יוני שילם 1,990$ בשנת הביטוח הנוכחית, ובמידה ויזדקק לשירותים נוספים עד תום שנת הביטוח,
הוא ימשיך לשלם 20% מהחשבונות, עד שיגיע ל 6,000$ ואז חברת הביטוח תשלם את כל השאר.
סוגי ביטוח
- HMO - המייצג Health Maintenance Organization
בוחרים רופא משפחה אחד וכל התקשורת מתבצעת מולו, יש צורך בהפניות למומחים (בד"כ רק בתוך הרשת),
למעט מקרה חירום ורופא נשים לבדיקות שגרתיות.
היתרון העקרי הוא המחיר (זול יותר), החסרון העיקרי הוא חוסר בגמישות/בחירת רופאים, כיסויים בד"כ מוגבלים יותר
וכנראה בעיית ניגוד אינטרסים מול הרופא, המצופה מצד חברת הביטוח לקצץ בעלויות.
- PPO - המייצג Preferred Provider Organization
אין צורך לבחור רופא משפחה, אפשר לגשת ישירות למומחים ללא הפניות, בתוך/מחוץ לרשת (שונות בעלויות).
יתרון וחסרון עקרי - ההיפך מ HMO.
- EPO - המייצג Exclusive Provider Organization
אין צורך לבחור רופא משפחה, אפשר לגשת ישירות למומחים ללא הפניות,
אך הרשת קטנה יותר ואין כיסוי מחוץ לרשת (למעט מקרה חירום).
מנסה לשלב בין HMO ל PPO.
המשך בתגובה הראשונה.
