טיפול בבצקת -דורמיקום במקום מורפיום?

[KITARO]

טיפול בבצקת -דורמיקום במקום מורפיום?

טוב,הרבה זמן אני מנסה לחקור את הנושא: גברת בת 74, פרפור כרוני ברקע,מגיעים אליה צוות הנט"ן, הממצאים: חרחורים גסים בשתי הריאות,ל"ד 240 סיסטולי,סטורציה 88 ולעיתים 90,מתנגדת לטיפול ומוציאה את המסיכת חמצן מעליה.אותה חולה דרך אגב,צוות הנט"ן הגיעה אליה כבר 4 פעמים במהלך אותו חודש וכל אותם פעמים זה נראה כאילו PRE TUBUS. ההחלטה הייתה לטפל בה "בברוטליות".כלומר,פאפים של איזוקט S.L,דריפ של 10 מ"ג איזוקט IV עד להגעה לביה"ח,5 מ"ג M.O וכמובן פוסיד 100 מ"ג. פרמדיק הנט"ן שמע לא מזמן קרדיולוגים מתייעצים בינהם לגבי מתן דורמיקום במקום המורפיום,השפעותיהם ויתרונותיהם. פרמדיק זה ניסה,כמובן בהתייעצות עם רופא הנט"ן שלו את המהלך,והפלא ופלא זה הצליח.החולה נעשתה ישנונית,הסטרס ירד והנ"ל נרגעה.כל אותו מהלך רק גרם לטיפול איכשהו להצליח. מה אתם אומרים?האם קיים בספרות משהו לגבי טיפול זה?האם הטיפול מורשה כאשר יש לך רופא בנט"ן גם אם זה לא קיים ב ACLS?נא תגובתכם

 

[drorled]

התשובה ברורה

1) הסברה הרווחת בקרב העמחא כי רופא מורשה לטפל ככל העולה על רוחו. השטויות. המומחה שיעיד בעניין בבית המשפט הוא רופא מומחה בעל שם, הוא שיכריע האם הטיפול שעליו החליט הרופא היה בגדר הסביר (מבחן הרופא הסביר) או שמא המצאה יש מאין של רופא הנט"ן. 2) עכשיו לשאלה המהותית. האם פאראמדיק ו/או רופא, ולא נבדיל בין העניין שכן כולנו יודעים למה מסוגל הפאראמדיק באט"ן הלכה למעשה, רשאי/צריך לטפל על סמך שמועות ואמונות טפלות שלא הוכחו ולא הומלצו בידי הגופים המוסמכים- קרי ועדת נט"ן עליונה במקרה שלנו במסגרת מד"א, וברמה היותר כללית- כמובן AHA. השאלה המקבילה היא כמובן השאלה הסטטיסטית- האם העובדה שהחולה השתפרה (לפי ראייתך) מזכה את הטיפול המהפכני בנקודות זכות. התשובות ברורות מאליהן, וצר לי מראש אבל כבר אמרתי זאת פעמים רבות. (א) הרעה החולה במערכת הבריאות שלנו, ובמד"א בפרט, שאנשים מטפלים על סמך שמועות ואמונות טפלות שלא נבדקו מעולם, או לחילופין שנבדקו ונמצאו מזיקות. ראה למשל סיפור השימוש בנובוסבן, מתן ונטולים אנדוטרכיאלי, מתן פרוקור 750 מ"ג, מתן לידוקאין פרופילקטי באוטם (מזיק!!!), מתן דופמין ל- SVT עם ל"ד נמוך ועוד. מי אנחנו, בין רופאים ובין פאראמדיקים רבי מעלל, שנמציא טיפול רפואי על דעת עצמנו? מי אנחנו שנרשה לעצמנו לטפל בחולים בלא שהטיפול הוכח ברשומות כמועיל? (ב) ה- AHA מסמכים על עשרות מחקרים שבוצעו על אלפי חולים באופן שיטתי ומסודר. המחקר שאתה בצעת על חולה אחד הוא רשלני מאין כמוהו, ובודאי ובודאי שאין להסיק ממנו לגבי הכלל. אתה לא יודע כלל מדוע החולה שלך השתפרה, לדוגמא. האם זה בגלל האיזוקט? האם בגלל הדורמיקום? אתה גם לא יודע מהן ההשפעות ארוכות הטווח של הדורמיקום...ראה ערך אמינופילין. (ג) יש שיגידו- מה הבעיה. גם כך אילו תורדם החולה לקראת אינטובציה תקבל דורמיקום פרוטוקולית. וזה כמובן נכון. טענתי היא עקרונית ולא לגופו של טיפול במקרה זה. אסור לנו בתכלית להמציא טיפולים, במיוחד כפאראמדיקים. אנחנו חייבים להיצמד לפרוטוקולים (מד"א + AHA) ככל שהם קיימים. אם הם לא קיימים- לדוגמא במקרה של COPD או סטרידור, אני לא יוכל לשפוט אתכם וגם לא בית המשפט. מה ההבדל בינך לבין פאראמדיק שמחליט לעשות נידל על פצוע על ל"ד 180 כי מנסיונו זה עוזר? ופאראמדיק שמחליט על מתן פוסיד בפגיעות ראש כי קרא מאמר על כך? וזה שמחליט לתת גלוקוז דרך הזונדה?? זה נקרא פאראמדיק שמאלתר. או בלשון אחר- חובבנות לשמה. בהצלחה דרור

 

[KITARO]

אך חברי היקר דרור,תוקפני ונמרץ כתמיד.

לפני שרשמתי את מה שרשמתי היה לי ברור שתיכנס ותגיב.אז ככה! אני לא יודע מה באמת יעבוד על החולה,האם זה האיזוקט?האם זה הפוסיד או האם זה הדורמיקום?רופא חכם אמר לי פעם "ישנה בצקת קלאסית עם חולה קלאסי וישנה בצקת עם חולה שאנו קלאסי"מה שאני מתכוון הוא שהבצקות שאנו רואים נראים אותו הדבר אבל החולים שונים! אותה חולה היא חולה שפינינו אותה מ"ס פעמים,לייתר דיוק 4 פעמים ולפי כל אותם טיפולים אחרונים ידענו במפורש למה היא זקוקה- טיפול אגרסיבי של תרופות והרבה,וזאת במקום לעשות אינטובציה שספק אם הייתה יוצאת ממנה. אין אנו למדים מהתגובה שלך שרק הדורמיקום יוציא אותה.אני לפחות התכוונתי שבשילוב כל הריכיבים הנ"ל(איזוקט,פוסידודורמיקום) הבצקת תפחת,ל"ד יירד וכמובן הסטרס.לגבי חוקיות המקרה: תראה אני יכול לחרטט אותך עד מחר,אבל כמובן שאותך לא ניתן לחרטט אז אומר זאת בפשטות.גם אם אותו רופא/פרמדיק יגיע בעקבות מקרה זה לבירור,תמיד ניתן לומר שחולה זו לא נתנה לה לטפל בה בגלל הסטרס/היפוקסייה וכו ולכן היית חייב "לטשטשה" במקצת,או שפשוט יכולים לומר שכן,היא הייתה מועמדת לטובוס אולם ברגע האחרון ראינו שמשתפרת. אתה דרור,החוק פרוץ,ניתן לעשות כל דבר אבל לא על זה אנו מדברים.תראה הדבר עובד באמת עובד,והמחקר על חולה אחד כמו שהגדרת אותו הוא לא נכון.ישנם רופאים רבים ופאמדיקם רבים שמבצעים פעולה זו על בסיס יומיומי,האם זה נכון?האם זה חוקי?תברר ותבדוק.לך יש את האמצעים.

 

[החתול שמיל של הצאט]

ובכן......שניכם צודקים

דרור צודק בכך שאסור באיסור חמור לבצע דברים סתם. אבל....הדורמיקום ניתן לא במקום מורפיום, הוא ניתן כתרופה סדטיבית. פעולה מאוד מסוכנת מצד אחד אך יעילה מצד שני. הגברתץ באי שקט ניכר שקרוב לוודאי מקורו בהיפוקסיה ואינה מאפשרת לטפל בה. עקב כך למרות הואזודילטטורים שקבלה וכן הניסיון לתת חמצן היא בעקבות הסטרס וההיפוקסיה שומרת על ל.דם גבוה ומחמירה את ההיפוקסיה. מינון נמוך מאוד !!!!! ואיטי ביותר של דורמיקום יגרום לה לשקיעה קלה ברמת ההכרה למצב של שינה קלה ואז היא לא תתנגד, תרגע, התרופות יעבדו, היא תקבל חמצן תשפר את ההיפוקסיה ותתאושש. זה טיפול שיש בו הרבה סיכונים אם כי כפי שראית גם סיכויים. אני הייתי מאוד נזהר למרות שיש טובוס ויש מי שיכניס אותו. מיאווווווווווווווו....................................

 

[החתול שמיל של הצאט]

בשלב ראשון

מאמר לא משהוא אבל...עד שאגמור לחפש. Schweiz Arch Tierheilkd. 1995;137(7):312-21.Links [Sedation and anesthesia in dogs and cats with cardiovascular diseases. I. Anesthesia plan considering risk assessment, hemodynamic effects of drugs and monitoring][Article in German] Skarda RT, Bednarski RM, Muir WW, Hubbell JA, Mason DE. College of Veterinary Medicine, Ohio State University, Columbus, USA. The purpose of this study was to review the effects of sedatives and anesthetics in 137 dogs and 13 cats with congenital or acquired heart disease which were referred for diagnostic, therapeutic, and surgical interventions: correction of patent ductus arteriosus (PDA-ligation, 28%), cardiac catheterization with angiogram and angioplasty (22%), pacemaker implantation (18%), exploratory lateral thoracotomy (8.7%), correction of right aortic arch (ring anomaly, 3.3%), correction of subvalvular aortic stenosis (2.7%), correction of PDA with coil in patients with mitral regurgitation and congestive heart failure (2%), pericardectomy and removal of heart-base tumors (2%), palliative surgery for ventricular septal defect (VSD, 0.7%), and sick patients with deleterious cardiac arrhythmias (0.7%). The anesthetic plan considered the risks of anesthesia based upon preoperative patient assessment, classification scheme for functional phases of heart failure, and anesthetic drug effects of the cardiovascular system. The effects of sedatives and anesthetic drugs on determinants of cardiac output are described. The most commonly used drugs for premedication, induction, and maintenance of anesthesia were midazolam-oxymorphone (20%), thiopental or etomidate (30%), and isoflurane (64%). Prompt therapy was given to control arrhythmias and provide organ perfusion, pain relief, muscle relaxation and renal diuresis, using lidocaine, dopamine, fentanyl, atracurium, and furosemide in 17.3% 14.7%, 12%, 10%, and 8.7% of animals, respectively. Methods of routine and advanced patient monitoring are described.

 

[החתול שמיל של הצאט]

למי שיודע צרפתית

זה המאמר המבוקש Olivier P, D'Attellis N, Baron JF. [Midazolam in patients with cardiac insufficiency] Cah Anesthesiol. 1995;43(2):171-5. French. No abstract available. גרררררררררר......................

 

[החתול שמיל של הצאט]

וזה באנגלית

מאמר שבדק מתן דורמיקום בחולי אי ספיקה ומסכם שהסיבולת למרות ההשפעות של המחלה טובה. 1: Br J Clin Pharmacol. 1990 May;29(5):565-9.Links The pharmacokinetics of midazolam in patients with congestive heart failure.Patel IH, Soni PP, Fukuda EK, Smith DF, Leier CV, Boudoulas H. Department of Drug Metabolism, Hoffmann-La Roche Inc., Nutley, NJ 07110. The disposition of midazolam was investigated in six patients with congestive heart failure (CHF) and six age- and weight-matched healthy subjects by administering two single doses of the drug (3.75 mg i.v. and 7.5 mg p.o.) separated by 1 week. Serial blood samples were collected for 24 h after each dose and plasma was assayed for midazolam by GC-MS. In the CHF patients, the elimination half-life was prolonged (4 to 4.5 vs less than 3 h), the systemic clearance was lowered (376 vs 551 ml min-1) and the peak plasma drug concentration after the p.o. dose was higher (76 vs 42 ng ml-1). The systemic availability (45 vs 41%), the steady state volume of distribution (111 vs 108 l) and the time of peak plasma drug concentration after the p.o. dose (0.9 vs 0.9 h) were unchanged. The predominant effect of CHF was on the clearance of midazolam which was decreased by 30%. The drug was well tolerated and did not cause any adverse effects.

 

[drorled]

חברים..

שלומות, ציינתי, שלגבי העניין עצמו- כן או לא דורמיקום, העניין עצמו פעוט בעיניי. העקרון הוא החשוב. (1) האם פאראמדיק או רופא, ואין זה משנה כלל לצורך העניין (כמעט), רשאי לטפל שלא על סמך EBM ??? היום דורמיקום, מחר פרופופול.. (2) האם ניתן להסתמך על מאמר/מאמרים בודדים, שפורסמו באי אילו ירחונים שכוחי אל (כנ"ל לגבי NEJM), כפרוטוקול טיפולי?? האם אין מוטלת עלינו החובה לטפל אך ורק ע"פ מה שנמצא מועיל והומלץ לטיפול ע"י הגורמים המוסמכים? שהרי כל שני וחמישי יש כאן חאראמדיק שממציא טיפולים יש מאין, והנימוקים? כדורבנות. מכאן דעתי הקיצונית בעניין. וידידי קיטרו יודע שאין כוונתי לפגוע בו, אלא רק לנסות ולמנוע את הניסוי הבא בחולה הבא בין אם הוא טיפוסי ובין לאו. דרור

 

[החתול שמיל של הצאט]

גררררררר...........דרוררררררררר.........

1. פאראמדיק לא, רופא כן ולא, כן יכול לטפל על סמך שיקול דעתו וידיעותיו מעבר לפרוטוקולים ו...לא, לא כדאי לפעול בניגוד להם אלא אם יש לך מומחיות, נסיון ומאמרים תומכים וככל שאתה יותר בכיר יכולותיך יותר רחבות. 2. EBM הם אותם מאמרים מעיתונים שכוחי אל שאשר מצטרפים הרבה מומחים שמביאים את נסיונם ועוברים על המאמרים הם הופכים ל-EBM דרגה A, B, C או D. התגליות הגדולות החלו ממקרים קטנים, שכוחים וקטנים. מה שתומך בפעולה או אי נקיטתה הינה המאמרים המגבים את עשייתה, כך בנוי עולם הרפואה בכלל, רפואת החירום בכלל ה-EBM בוודאי והכי בכלליות כלל המדע. מה לעשות? כך החוקים עובדים. מיאווווווווווו.......................

 

[cpr pro]

יש פה רופא??

 

[drorled]

מעשה שהיה בתרופת המאה

מעשה שהיה בתרופת המאה, אותה תרופה, שאת שמה לא נזכיר, קיבלה תימוכין ע"י מיטב הרופאים כתרופה מובטחת להצלת חיים. אותה תרופה- כגודל הכמיהה גודל התמיהה, מעולם לא אושרה, מעולם לא הוכחה, מעולם אף לא נבדקה, מלבד כמובן מאמרים ספורים, חלקם כ- case study, וחלקם האחר במימון החברה הממציאה, ואף על פי כן נתקבלה הברכה, ולמידוענו הנכבד מכולם- ניתנה. הנה כי כן, אבוי לתרופה. אבוי ללקוחה. שעד היום, מחוסר הכרה. להשתמע, דרור.

 

[החתול שמיל של הצאט]

ומעשה נוסף בתרופת המאה שעברה

שם בדד בצריף נחמד ישב לו צמד ועבד שחט כלבים מצץ לבלבים והכין תמציות במגוון הרכבים לאחר שעל כלב או שניים בדק החליט לצאת לטייל למרחק אל תומי תומפסון הוא הרחיק וללא וועדת הלסינקי מיץ לבלב כלב לילד הזריק והשאר.......היסטוריה (פרמקולוגיה, ועוד כמה לוגיה) למרבה הפלא אם יורשה לומר זו נהייתה תרופת המחר שהוזרקה ללא גיבוי מחקר ומנעה גורל מליונים שכבר פחות רע ומר את השם אומר והוא בפרוש יוזכר מדובר באינסולין שהיום די מוכר אז.....אנא ממך איש יקר תתחיל קצת לחשוב בהיגיון קר שכל EBM יש לו אב ואם וכל מחקר מתפרסם במאמר תאור מקרה בתחילה יש לומר OPEN LABEL יבוא ממחר ו-RCT עם או בלי יבוא לאחר ומטא אנאליזה תסכמו לאלתר ואז יכנס לפנתאון ה-EBM זה מכבר. ולכן, בל נזלזל בתאור מקרה פשוט וקצר שפותח את אבן הדרך לתקופת המחר כה אמר גם ברוטון שבתם בדק שיטת מעבדת מחקר וגילה סדרת מחלות איומה ומרתקת שאת לב רופאים וחוקרים עדיין חובקת ועוטפת לכל מקרה שתטט לרעה אתחייב להביא לפחות 3 לטובה ובקטע זה.....שלי בוודאי יותר גדול כי השתלת הלב של כריסטיאן ברנרד היתה ניסיון לניתוח עם 200 % סיכון לתמותה אך בזכות האומץ המדעי והתעוזה המחקרית היום ניצלים חיי בני ללא אחרית וההשתלה מביאה להם תוחלת במיוחד ובוודאי גם תכלית גרררררררררררררר................

 

[החתול שמיל של הצאט]

ובעו ענתיקה אחת....

פעם אחת כמו בכל האגדות התחיל לו סיפוטר על כמה תרופות ואכן לפני מספר שנים היה נהוג לתת תרופה לגברים וגם לנשים את שמה אומר ואף אגיד לא אסתיר ולא אכחיד ת א ל י ד ו מ י ד !!! נתון נתנו על סמך EBM לקוח לקחו על סמך מחקרים נשים ואף גברים קשישים ואף ילדים המחקרים היו ענקיים כללו את המינים וכל קבוצות הגילאים כולל נשים הרות אך שכחו שיש גם צרות ובדקו באמצע וסוף הריון ואת ההתחלה שכחו בישימון את המומים והצרות יקשה לתאר רב הסבל וגדול מלספר התרופה הורדה בשלבים מכל המדפים ונאסרה במאות אלפי חרמות וגידופים נזקי התרופה עדיין חיים כולם סובלים אך חלקם יפה מתפקדים ה-FDA המכובד ואני מניח שגם עליך מקובל מסר ואמר קבל עדה ועם ואכתוב בעברית למען הסר ספק המקור כתוב ותמצא ברשת (בגוגל לא בחפיף אלא במכוון) שתרופה זו לא תעלה על מדף בעולם ולעולם ולא תקום מדינה או עם שהציבור שלו שוב אותה יטעם הפלא ופלא עברו ימים עברו חלפו גם חודשים ושנים והתרופה חזרה במרץ רב ומביאה מזור ומרפא רב לחולי סרטן מסוגים שונים ודלקות מעי מסויימות שסבל רב בהן סובלים וזאת רק על סמך המשך מחקר בדיקה ושקילת אסור ומותר מנגנון ודרך פעולה זמן מתן וצורת השפעה הלא לכך יאה התהילה? מיאוווווווווווווווו.......................

 

[רן רוטנברג]

לגבי תאלידומיד

אמנם השימוש בתרופה הפסיק בשנות השישים עקב מומים שנוצרו בעוברים (עד היום לא יודעים בדיוק את המנגנון המולקולרי שגרם לכך שהתרופה מזיקה רק בתקופות מאוד ספציפיות בהתפתחות). בכל מקרה מאז שנות השישים משתמשים בתרופה בטיפול ב- ENL (אחד הסיבוכים של צרעת) ובסיבוך של AIDS הגורם לאיבוד משקל משמעותי. כמו כן תאלידומיד משמשת היום גם לטיפול בכמה סוגי סרטן עקב פעילותה במניעת יצירת כלי דם חדשים.

 

[החתול שמיל של הצאט]

)))

גרר...גרררר....גררררר.......אני מגרגר בהנאה רבה וזה בדיוק המנגנון, בשלב המוקדם של ההריון בו יש חשיבות להתפתחות כלי דם ואתה מעכב את יצירתם.......לא מקבלים ניצני הגפיים את אספקת הדם הדרושה AND THE REST IS HISTORY

 

[רן רוטנברג]

אמרתי ש...

לא יודעים את המנגנון המולקולרי שגורם למומים - לא יודעים מדוע הוא מעכב התפתחות של כלי דם.

 

[drorled]

נחמד..

אז הבא נסכם, לשיטתך. מי בעד אטרופין ב- VF? אולי עוזר? ואולי ננסה קצת גלוקוז דרך הזונדה בשביל הקטע? ודופמין ב- SVT? ונטולין ET? פרופול לנהג קטר משתולל לאחר כשלון אינטובציה עשירית? היכן עובר הגבול בין ניסוי על בני אדם, לבין שיקול דעת רפואי? אני אומר דבר אחד בצורה ברורה. מהבחינה המשפטית, אף כי אינני עו"ד בהכשרתי, חל איסור מוחלט לטפל באופן שלא אושר ע"י הגורמים המוסמכים בארץ, קרי משרד הבריאות. לרופא מומחה, מנהל מחלקה, אולי לא יגידו כלום, אבל לפאראמדיק פלוני? מהבחינה המעשית, אני מבין שלהרבה אנשים כאן קשה להפנים את המונח EBM הידוע לשמצה, אשר אותו מן הסתם לא אנוכי המצאתי... אבל מעניין אותי לדעת מה פירוש EBM בעיניך ועל סמך מה אתה מתכחש אליו? אכן, מה שהיה יפה בתחילת המאה הקודמת, ייתכן ואינו יפה היום. מקרים המוניים, שיטתיים, מסודרים ובעיקר מבוקרים החליפו את מקומם של מחקרים אקראיים, מקומיים, חפיפניקיים. פחות סיכון, אך לא בהכרח פחות סיכוי. כמות המחקרים והניסויים, כמו גם כמות המחקרים, עלתה לאין ערוך לעומת המאה ההיא. לו היינו מנסים כל מחקר... ובכל מקרה, גם אז, אותם ניסויים שבוצעו, בוצעו ע"י חוקרים מלומדים, בדר"כ במסגרת ועדת מחקר או מעבדה רפואית, ולא בשטח, כלאחר יד. בסופו של יום, מזלנו כולנו, שלציבור הישראלי עדיין אין מודעות מספיק גבוהה לביקורת על הטיפול הרפואי הניתן להם ותביעות בהתאם לכך כי אין לי שום ספק שחלק כזה או אחר בטיפול הרפואי הניתן, בפרט ע"י צוותי השטח, לא היה מתקבל בברכה בבית המשפט ואף לא באגף רפואה. דרור.

 

[החתול שמיל של הצאט]

ו....לא, ממש לא נסחפנו

 

[drorled]

נ.ב.

אגב, אם אנחנו מתיימרים לחקות את ברוטון ואחרים, מציע רק ליידע את פייגנברג לפני כן, כל שכן את החולים...אני מניח שבכל המקרים שתארת, החולים נתנו הסכמתם לפעולה וידעו היטב שמדובר בניסוי, אם כי כמובן שהמטפלים במקרה דנן לא היו פאראמדיקים מה שכנראה משנה לחלוטין את התמונה... אגב, אני מתפרנס ממחקר, ולכן גם האחרון שיכרות את הענף....

 

[החתול שמיל של הצאט]

כעת הכל ברור

אתה החריג במלמד על הכלל ולכן אולי דעותיך ותוקפנותיך הנך מתפרנס ממחקר??? היחיד כמדומני דרך אגב ד"ר פייגנברג ככל שזכור לי אלא אם אתה מתכוון לשכנה הערירית שגרה לידי ולא נראה לי שתבין למה מיידעים אותה בדברים שכאלה ובמיוחד אם זה בעברית שאיננה מבינה כל כך טוב טגם לא שומעת. בתקופתו של ברוטון לא נהגו חוקי המחקר המקובלים ככל שידוע לי ואולי תשכילני ובמה שידיעותי בו אינן מגיעות כה עמוק מיאוווווווו................בא לא נתחיל לרדת ברמה