לשנס מותניים..אולי פה ימצא הפתרון..

[הדס דניאל]

לשנס מותניים..אולי פה ימצא הפתרון..

מעשה שהיה כך היה.. לפני כשבועיים (בערך) הגענו (צוות אטן) להעברת חולה ממחלקת מונשמים בבי"ח סיעודי. חולה בת 70+ ששלושה שבועות קודם לכן נפלה וכתוצאה מהנפילה עשתה פניאומוטורקס שכפי הנראה, הדרדר לטנשיין. בקיצור, הגענו אליה, כמובן שהיא עם נקז ומונשמת ע"י טרכוסטומיה. כשהגענו, הנ"ל כמובן מונשמת.. סיטורציה 94, פלג גוף עליון ציאנוטי לחלוטין (כבר מעבר לכחול, בגבול השחור), לעומת זאת פלג גוף תחתון בסדר גמור.. רדיאלי לא נימוש , אין לחץ דם.. מזיעה... בהתחלה חשבנו שאולי הטרכוסטום נסתם, סיקשנו אך ללא הואיל.. המצב נשאר כשהיה... (כמובן שבינתיים נזרקו לאויר עוד מליון תרחישים אפשריים החל מטמפונדה ועד תסחיף ריאתי) התחלנו להריץ נוזלים.. אך גם הפעם.. ללא שיפור... החלטנו לנתק אותה מהמנשם, להעביר לאמבו שלנו, ולהתחיל לפנות לביה"ח. העברנו לאמבו , והופ, דקה אח"כ נהיית פרח! צבע חזר, רדיאלי נימוש היטב, ל"ד 130/80, אומנם עדיין מזיעה אבל... מסקנה? כנראה שנפח/ לחץ ההנשמה ע"י המכונה היה בעייתי, מה שהוביל לירידה בהחזר הורידי ולמצב שהחולה הייתה בו כשהגענו. השאלה שנשאלת, למה כחלון בפלג גוף עליון בלבד? ולא בכל הגוף? למה נבוב עליון הוא זה שמושפע מכל הבלאגן? גדולי המוחות ישבו וחשבו, ולא מצאו תשובה.. אולי מכאן יגיע הפתרון... לילה משובח... דסה.

 

[בחור ישיר]

מצטרף לשאלה בשינוי הדרת

צוות אט"ן מגיע לנרקו מוכר, אין ורידים במוניטור אסיסטולה אך אישנים עדיין סיכה והוא חמים למגע...כמוכן, עם המשך ההחייאה סחבק שם לב שהציאנוזיס מתחיל מעל הקלביקולה ומעלה בצבע אדום עז עד סגול...הגוף פחות... מה הגורם?

 

[¶]

ציאנוזיס גוף עליון

במקרה שהצגת להלן ברור כי אכן הייתה חסימת כלי דם כתוצאה מחזה אויר. הסיבה שבבחזה אויר בלחץ (Tension Pneumathorax) יש כשלון המודינאמי בנוסף לכישלון נשימתי, היא חסימה של ההחזר הורידי ללב. הירידה בהחזר הזה איננה כתוצאה ישירה מהלחץ אלא דווקא כתוצאה מתסביב של הלב שנגרם עקב הבדל הלחצים בין צדדי המדיאסטינום. תסביב זה יכול לגרום לחסימה של כלי דם ומן הסתם כלי הדם הורידיים יהיו הראשונים להחסם בגלל שהלחץ בהם נמוך יותר. הכחלון התבטא בחלק העליון של הגוף בגלל שככל הנראה הוריד הנבוב העליון הוא זה שנחסם. למה דווקא העליון? לזה יכולים להיות מספר הסברים, בעיקרון החלק התוך פריקרדיאלי של הSVC ארוך יותר מאשר של הIVC וזה יכול להוות הסבר מצויין לכחלון גוף עליון בטמפונדה לבבית. במקרה הנ"ל כנראה שפשוט האנטומיה של החולה בשילוב עם מנגנון התפתחות חזה האויר (שהוא לא מנגנון קלאסי של פגיעה חודרת עם שסתום חד כיווני) גרם לכך שההשפעה החסימתית פגעה יותר בSVC מאשר בIVC ולכן הכחלון היה מוגבל לפלג הגוף העליון. ניתן לראות תופעה דומה של כחלון חצי גוף עליון בכל מיני תסמונות כגון טמפונדה לבבית, סינדרום וריד נבוב עליון (SVCS), וביילודים עם סינדרום היפוך כלי הדם הלבבים הגדולים TGA. כמובן שבאלה הפתופיזיולוגיה שונה באופן מהותי. אבירם

 

[dannyep]

אם זה חזה אויר בלחץ...

אם במקרה של האישה המונשמת אכן מדובר בחזה אוויר בלחץ הרי שניתוק ממכונת ההנשמה והעברתה להנשמה ידנית באמבו לאהיה מסייע והציאנוזיס לא היה עובר תוך דקה... לפי מיטב הבנתי הנשמה באמבו היא לא טיפול בחזה אוויר ובטח לא חזה אוויר בלחץ. לפי דעתי, אכן המצב קצת מעורפל אולם אופציה שאני יכול להעלות היא שהייתה בעיה מסוימת במדדי ההנשמה במכונה- למשל ידוע כי PEEP גבוה בחולים מסוימין עשוים להביאלחוסר יציבות המודינמית עקב הפרעה בהחזר הוורידי בגלל לחץ הריאות על הוורידם, העברת החולה להנשמה באמבו הורידה את אפקט ה-PEEP וייתכן וזה שיפר את מצבה...

 

[הדס דניאל]

הנשמה באמבו שיפרה את ההחזר הורידי

שנפגע כתוצאה שלחץ הנשמה גבוה מידי ע"י המכונה. ולכן גם החזירה צבע.

 

[הדס דניאל]

ראשית, תודה. שנית

כבר ציינת שהפתופיזיולוגיה במצבים האחרים (טמפונדה וכו') שונה. מהי?

 

[¶]

פתופיזיולוגיה שונה

1. בטמפונדה, הדם בחלל הפריקרדיאלי יוצר לחץ על כלי הדם שנכנסים ללב, ובגלל שלוריד הנבוב העליון יש חלק תוך פריקרדיאלי ארוך יותר, יש יותר סיכוי שהלחץ הנ"ל יגרום לחסימתו.לכן, הציאנוזיס יתבטא יותר בפלג הגוף העליון (אם כי ציאנוזיס פלג גוף עליון הוא ביטוי לא שכיח של טמפונדה לבבית) 2. בסינדרום וריד נבוב עליון (Superior Vena Cava Syndrome) יש גורם שיוצר לחץ על הוריד הנבוב העליון ולרוב מדובר על גידול שמקורו ריאתי (אם כי לא אחת יש גורמים אחרים כגון קריש דם) שחוסם את הוריד באופן משמעותי ביותר. אחד מהסימנים לסינדרום הזה הוא כחלון שמופיע בפלג הגוף העליון (אם כי גם זה לא הופעה שכיחה למדי של SVCS). 3.סינדרום (TGA (Transposition of the Great Arteries, הוא מקרה נדיר יחסית , בו עורק הריאה יוצא מהחדר השמאלי ואבי העורקים יוצא מהחדר הימני (כאשר הורידים מחוברים באופן תקין). במצב כזה יש בעיה חמורה בחמצון הדם, ולמעשה היילודים אינם שורדים ללא איזשהו "שנט" - מעבר בו יש ערבוב של דם מהמחזור הימני לשמאלי. שנט שכזה הוא כלי דם עוברי שמתנוון לאחר הלידה שנקרא "דוקטוס ארטריוזוס". כלי דם זה מחבר בין עורק הריאה לאבי העורקים, ובכך מעביר דם מחומצן מהמחזור הריאתי למחזור הסיסטמי בילודים שסובלים מTGA. כלי דם זה מתחבר לאבי העורקים לאחר שהנ"ל מתפצל לתת את העורקים שמספקים את הצוואר והגפיים העליונות ולכן הדם המחומצן מגיע בעיקר לפלג הגוף התחתון. למעשה, ניתן לקבוע כמעט בוודאות אבחנה של TGA ביילוד אם הפאלס מראה קריאה של 90% סטורציה ברגל ו 70% במדידה ברגל. אבירם