קרדיט לתמונה FREEPIK
מחלת האלצהיימר היא הגורם המרכזי לדמנציה, תסמונת המובילה לירידה הדרגתית בתפקודים החשיבתיים, כגון זיכרון, קשב ודיבור. במאמר הבא ריכזנו עבור החולים ובני משפחתם מידע לגבי הזכויות והשירותים שיכולים לסייע בהתמודדות עם הקשיים היומיומיים.
בהתאם לנתוני משרד הבריאות, בשנת 2018 חיו בישראל 120,000 חולי דמנציה. על פי הערכות, בעקבות העלייה בתוחלת החיים והזדקנות האוכלוסייה, עד שנת 2050 מספר החולים צפוי לגדול פי שלושה.
חשוב להבחין בין דמנציה (בעברית: "קיהיון" או "שיטיון") לבין אלצהיימר. דמנציה היא קבוצת תסמינים הפוגעים בתפקוד המוחי, וגורמים להתדרדרות מתמשכת בתפקוד, כמו גם לבעיות בזיכרון, בשפה, בשיפוט ובהתמצאות. ישנן מחלות שונות הגורמות לדמנציה, כאשר האלצהיימר היא המוכרת והשכיחה ביותר, ואחראית ל-60% עד 80% ממקרי הדמנציה.
ההתמודדות של החולה ובני משפחתו עם הדמנציה מהווה מעמסה פיזית, נפשית וכלכלית משמעותית. למרבה הצער, מתווספת להתמודדות זו התמודדות נוספת – הקשיים הבירוקרטיים שמעמידים מוסדות המדינה וחברות הביטוח כאשר החולה מנסה לממש את זכויותיו.
במאמר הבא, במטרה לסייע לחולים ולבני משפחותיהם, נציג בקצרה את עיקר הזכויות של חולי אלצהיימר ודמנציה, בפני רשויות המדינה ותאגידים פרטיים.
גמלת סיעוד
רוב חולי הדמנציה הם בני 65 ומעלה. בנוסף, ביטויי הדמנציה מחמירים עם הזמן, ובסופו של דבר צפויים החולים להפוך לסיעודיים, כלומר להזדקק לעזרה מאחרים.
בהמשך לכך, תושבי ישראל שהגיעו לגיל פרישה ונחשבים לחולים דמנטיים במצב סיעודי זכאים לגמלת סיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי. אדם ייחשב חולה סיעודי אם הוא אינו יכול לבצע באופן עצמאי לפחות שלוש פעולות יומיומיות, או אם הוא זקוק להשגחה עקב פגיעה בתובנה, בשיפוט או בזיכרון. ישנם תנאים נוספים שעל החולה לעמוד בהם, כולל מבחן הכנסות ומקום מגורים.
הגמלה מחולקת לשש רמות, בהתאם להיקף התלות או ההשגחה הנדרשת. הגמלה יכולה, ברוב המקרים, להיות משולמת בכסף או באמצעות שירותי סיעוד, וניתן גם לשלב בין המסלולים. רמת החומרה נקבעת על ידי מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי, בהתבסס על המסמכים ששלח החולה, שיחה עם החולה ולעיתים אף מפגש אישי.
קצבת נכות
כאמור, רוב חולי הדמנציה הם בני 65 ומעלה, כלומר מעבר לגיל פרישה. עם זאת, במקרים שבהם אדם סובל מדמנציה לפני גיל פרישה, הוא עשוי להיות זכאי לקצבת נכות.
קצבה זו משולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי לחולים שאינם מסוגלים להשתכר למחייתם. תנאי בסיסי לקבלת הקצבה הוא קיום נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות (או 40% אם אחת המחלות בשיעור של 25% או יותר), וכן אובדן של 50% או יותר של כושר השתכרות. שיעור הנכות הרפואית יקבע על ידי וועדה של המוסד לביטוח לאומי, בעוד ששיעור הנכות התפקודית יקבע על ידי פקיד תביעות של המוסד, וישקף את רמת הפגיעה בכושר השתכרותו של החולה.
קצבת שירותים מיוחדים (שר"מ)
גם קצבה זו משולמת רק לחולים מגיל 18 ועד גיל פרישה, במידה וועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי תקבע שהחולה מצוי במצב דמנטי מתקדם, כלומר זקוק לעזרה רבה בפעולות היומיומיות או להשגחה מתמדת למניעת סכנה לעצמו או לאחרים.
תנאי בסיסי לקבלת הקצבה, נכון לשנת 2024, הוא שהחולה מקבל קצבת נכות או שהוא בעל נכות רפואית של 75% לפחות. קיימים תנאים נוספים, ובכלל זה שהחולה אינו מאושפז במוסד. ניתן לקבל הן את קצבת הנכות והן את קצבת השר"מ במקביל.
תגמולי ביטוח סיעודי של קופות החולים וחברות הביטוח הפרטיות
נכון לשנת 2024, קיימים שני סוגים של ביטוחים סיעודיים: ביטוח סיעודי של אחת מקופות החולים וביטוח סיעודי שנרכש ישירות מאחת מחברות הביטוח הפרטיות.
בעוד החלטת המוסד לביטוח לאומי, להכיר באדם כסיעודי ולשלם לו גמלת סיעוד, מסייעת בהכרתו כסיעודי על ידי קופות החולים, היא אינה משפיעה על החלטת חברת הביטוח הפרטית. כלומר אדם יכול להיות מוכר כחולה סיעודי על ידי הביטוח הלאומי, אולם לא יוכר ככזה על ידי חברת הביטוח הפרטית.
למרבה הצער, חברות הביטוח נוקטות לעיתים "בשיטת המצליח" כדי להתיש את המבוטחים ולהימנע מתשלום תגמולים. "שיטת המצליח" אפקטיבית במיוחד כאשר היא מופעלת נגד חולים דמנטיים, אשר לעיתים קרובות כושרם הפיזי לא נפגע, מה שמאפשר לחברת הביטוח "להוכיח" כי הם מתפקדים בצורה עצמאית.
יתרה מכך, לא כל מצב דמנטי יוכר כמזכה בתגמולים על ידי חברות הביטוח הפרטיות, אלא רק כאשר החולה "זקוק להשגחה במרבית שעות היממה". כמו כן, מרבית פוליסות הביטוח הפרטיות מכילות תנאים וסייגים רבים (למשל "מצב רפואי קודם"). במילים אחרות, מדובר בכר פורה של תירוצים לחברות הביטוח לדחות את תביעות המבוטחים.
זכויות מול משרד הבריאות
לעיתים, מצבו של החולה הדמנטי מצריך את אשפוזו במוסד סיעודי. משרד הבריאות משתתף במימון האשפוז הסיעודי ("קוד אשפוז סיעודי") על ידי העברה כספית למוסד. קבלת הקוד תלויה בקיום תנאים שונים, ובכלל זה שהמצב הכלכלי של החולה ובני משפחתו אינו מאפשר את מימון הוצאות הסיעוד. יצוין כי כניסה למוסד סיעודי מבטלת את הזכות לקבל גמלת סיעוד.
זכויות מול גופים אחרים
חולי דמנציה, שהם גם ניצולי שואה, זכאים, בתנאים מסוימים, להכרה באחוזי נכות נוספים ומענק שנתי. בנוסף, לחולי דמנציה קיימות זכויות נוספות, כגון הטבות מס, אפשרות לקבל תו חנייה לנכה ועוד. למדריך מקיף בדבר מלוא הזכויות של חולי האלצהיימר והדמנציה, ראו באתר Siud וכן באתר עמותת עמדא.
מומלץ להתייעץ עם עורך דין
על מנת לקבל את הזכויות שצוינו, יש צורך למלא טפסים, לצרף מסמכים, לעבור מבחנים, לעמוד בפני וועדות ולמלא תנאים שונים. כלומר, חולי האלצהיימר והדמנציה, המצויים ממילא במצב הקשה ביותר בחייהם, נאלצים להתמודד גם עם אינספור קשיים בירוקרטיים וחברות ביטוח אדישות. על כן, מומלץ לא לנסות להתמודד לבד, אלא להיעזר כבר מתחילת הדרך בשירותיו של עורך דין המתמחה בתחום זכויות החולים. עורך הדין יעמוד לצד החולה ובני משפחתו ויוודא כי הוא מקבל את כל הזכויות המגיעות לו, מכל המקורות, בזמן הקצר ביותר האפשרי.