מטורף, פשוט מטורף...

[amitp]

מטורף, פשוט מטורף...

מקרה שהיה: עם תחילת משמרת ערב נקראתם למקרה של חולשה וסחרחורות. בהגיעכם אתם מוצאים גבר כבן 55, מעורפל וישנוני. מדי פעם הוא מגיב לדיבור אולם שוקע מיד בחזרה. המשפחה מספרת כי הוא סובל מיתר לחץ דם קל וממחלה בי-פולרית (האם זה מדבק?) ומטופל בנורמיטן וליתיום. אין לו רגישות לתרופות ולא ידוע על מחלות נוספות. בבדיקה אתם מתרשמים מחולה חיוור מעט, ישנוני, ללא קשיי נשימה. דופק באיזור ה40, לא סדיר, ל.ד 120/80, נשימות 14, סטורצייה 94% באוויר חדר. ריאות נקיות בהאזנה, ללא גודש ורידי צוואר. סטריפ מוניטור מצורף. ממה סובל החולה? האם זה מסוכן? מהם גורמי הסיכון? מהו הטיפול? מה עלינו לעשות באופן מיידי ומה ייעשה מאוחר יותר בבית החולים?

 

[amitp]

שתי תוספות -->

1. אתם מבחינים כי החולה נוקשה מאוד. 2. התצלום הוא למעשה חלק מסטריפ של אק"ג, אולם מסיבות טכניות לא נותר בידי כל הסטריפ ולכן שמות הלידים חסרים. את המידע הנחוץ ניתן לקבל גם כך.

 

[maorLMH]

היפותרמיה ?

(חולה נוקשה+ברדיקארדיה)

 

[chilli peppa]

אין עדות

בסיפור המקרה, וגם באק"ג לא מופיעים גלי אוסבורן... חשבתי יותר לכיוון של הרעלת ליתיום בגלל הסימנים שהוא מציג.

יש עוד פרטים?

 

[lilush3333]

אמממממממ.. אני משערת..

אני בכלל לא בטוחה, אבל נראה לי שהחולה התייבש. הוזעקנו למקרה של חולשה וסחרחורות, ואלו הן חלק מתופעות הלוואי של שימוש בנורמיטן. הוא חולה בי-פולארי, כלומר, הוא סובל ממניה דיפרסיה. (זו לא מחלה מדבקת, אבל היא תורשתית) הטיפול במחלות בי פולריות הוא לקיחת ליתיום כדי לאזן את המצב רוח בזמן התקף, וגם כדי למנוע התקפים כאלה ולהביא אותם לתדירות נמוכה. אך השימוש בליתיום ובתרופות נגד יתר לחץ דם (כמו נורמיטן) במקביל בלי להיוועץ ברופא, עלול להיות מסוכן. שימוש במקביל בשתי התרופות יכול לגרום לניגוד בפעולתן של השתיים, וזה ישפיע בעיקר על קצב הלב ויגרום להפרעות קצב (דופק איטי). חלק מתופעות הלוואי של השימוש בליתיום הוא טשטוש ורעד בידיים. תופעות לוואי נוספות הן צמא ומתן מוגבר של שתן. עקב מתן מוגבר של שתן, אני משערת שהחולה התייבש עקב לקיחת מינון יתר. בקשר לטיפול שלנו- אם החולה באמת התייבש- יש לחבר חמצן, לשים עירוי ולהטיס לבית החולים. ובקשר לטיפול בבית החולים אני לא בדיוק יודעת, אולי יתנו לו תרופה חלופית במקום אחת התרופות שהוא לוקח כדי שלא יווצר ניגוד ביניהן- מה שימנע מקרה כזה בעתיד.

 

[lilush3333]

ממש מעניין אותי כבר מה התשובה

חחחחחחחחחחח מתי תואיל בטובך לענות?

 

[עמשצ שבור]

מקפיץ ../images/Emo208.gif מוקצפת

צק צק צק יש פה מנהל שהבטיח משו ולא קיים

 

[nikonit]

הודעה קופצת רק 72 ש' מפתיחת הנושא

 

[amitp]

תשובה... ../images/Emo13.gif

חולה בראדיקרדי בסטופור המלווה בנוקשות שרירים (ורעד). באק"ג - complete AV block with atrial fibrillation קיימות מספר גישות לאבחון הגורם למצבו של חולה הסובל ממספר בעיות. אחת מהן נקראת חוק sutton ושואלת - "איפה הכסף?" ובכן הכסף במקרה שלנו נמצא כנראה בברדיקארדיה. זה הגורם המסכן ביותר כרגע את החולה שלנו. הבראדיקרדייה נגרמת עקב חסם ההולכה בAV node. בהעדר אימפולסים חשמליים המגיעים מן העלייות קוצבים מקומיים בחדרים מתחילים לירות. פעילות חשמלית זאת לא עוברת דרך מערכת ההולכה הרגילה ולכן הקומפלקס רחב. בנוסף לכך קצב הקוצבים הללו איטי יותר מן הסינוס - בסביבות 40 במקרה זה. סיבות אפשריות לAV BLOCK - במקרה זה האבחנה אינה מסובכת. החולה שלנו נוטל שתי תרופות הידועות כגורמות לתופעה זו - נורמיטן, חסם בתא, וליתיום, המשמשת לייצוב מצב הרוח בחולים בי-פולריים (מאניה-דיפרסייה). נוקשות השרירים המתוארת ומצב ההכרה המדורדר גם הם תופעות לוואי של ליתיום ולכן נחשוד (כפי שאכן אובחן במיון) בהרעלת ליתיום. ליתיום היא תרופה בעייתית במובן זה משום שהיא בעלת טווח תרפוייטי צר, זאת אומרת הריכוז הטיפולי קרוב מאוד לריכוז הרעיל. ריכוז זה עשוי להשתנות עקב מצבים כגון התייבשות, שתיית יתר, שינויים בספיגת התרופה וכו'. לגבי היפותרמייה - רציתי רק לציין כי היפותרמייה לא מאבחנים על פי סיפור מקרה או אק"ג. בשביל היפותרמייה צריך חולה כחול ובעיקר... קר

. לגבי הטיפול - בשלב הראשוני יש לטפל בברדיקארדייה. תוך כדי כך כמובן שהחולה יקבל חמצן ונוזלים. בבית החולים מתבצע ניטור הדוק הן של מדדי החולה ומוניטור והן של רמות ליתיום בדם. בהתאם לרמות הליתיום בדם ולמגמת השינוי לאורך הזמן (עלייה/ירידה) מחליטים האם החולה זקוק לדיאליזה דחופה על מנת לסלק את הליתיום מן הדם. במידה והחולה נמצא באי שקט יש לשקול מתן טיפול בתרופה כגון האלידול. ועכשיו, כדי שלא יהיה מדובר רק על מונולוג שלי, מי רוצה להזכיר לנו פרוטוקול טיפול בבראדיקרדייה?...

 

[katalanh]

לא בטוח כלל!

כאשר יש חסם פרוזדורי חדרי מלא - CAVB הופכת הפעילות החשמלית להיות מופרדת לחלוטין. קוצב המילוט שמתעורר או באזר הקשרית הפרוזדורית חדרית AV-NODE או לחילופין קוצב מילוט שמתעורר בחדר , בשני המקרים הקצב בד"כ יהיה סדיר. קוצב מילוט גבוה יהיה בקצב של עד 50-60 ואילו חדר עד 30-40 באקג המצורף אני רואים קצב שמופיע בצמדים סדירים. קצב זה אינו אופייני לפרפור עם חסם פרוזדורי חדרי מלא. קטלן

 

[amitp]

צודק -->

במקרה הנ"ל הדבר אכן עלה כויכוח בין הקרדיולוג המקבל במיון (שאבחן cavb) לבין התורן במחלקה המקבלת שטען כי מדובר על קצב על חדרי עם תקופה קומפנסטורית (והסיבה המקורית שבגללה פרסמתי את השאלה הייתה לשמוע דעות שונות בקשר לכך). השאלה היא: 1. האם המקור הוא חדרי או על חדרי --> במקרה זה ככל הנראה חדרי 2. ההסבר של קצב חדרי בנוכחות AF --> חסם פיסיולוגי? מה ההצעה שלך לפירוש הקצב?

 

[amitzahavi]

יש תשובה?

 

[amitp]

עמית בשביל מה שלחנו אותך

לקד"צ?

 

[orend123]

שיגנוב חזרה את המלע"כים ../images/Emo6.gif

 

[יניב ריז]

קומפלקס QRS גדול מ-0.12 שניות

לכן מדובר ב-COUPLETS חדריים המגיעים כפעימות מילוט (ESCAPE BEATS) בשל חסם מלא ב-AVN.

 

[יניב ריז]

A.FIB על רקע ברדיקרדיה

זה רק מחסימה תרופתית. אין ב"טבע" מצב שבו יהיה פרפור עליות ואילו החדרים לא יהיו טאכיקארדיים...