אין נוסח ומקובל, וניתן לנסח בעצמך
גם אין צורך בשפה משפטית רשמית.
אני בדעה, אגב, שככל שסכום התביעה גבוה יותר, ומצדיק את ההשקעה הכספית (לא גבוהה, בדרך כלל כמה מאות שקלים), שווה כן להעזר בעורך דין, כי מכתב כזה עשוי לסיים את המחלוקת בצורה מהירה מחוץ לבית המשפט.
אבל שוב - אין שום בעייה לנסח לבד. בהצלחה!