מערכת הבריאות בארה"ב למתחילים

[gal1245]

מערכת הבריאות בארה"ב למתחילים

חדשים בארה"ב, עם ביטוח בריאות דרך העבודה. רציתי לדעת האם יש לכם רופא משפחה קבוע, והאם זה הכרחי שיהיה מישהו שמוגדר כ- Primary Care Physician ? האם אתם לוקחים/לקחתם בני נוער לרופא ילדים או רופא משפחה כללי? וגם - איך אתם לרוב מוצאים רופא מומחה (לדג' - רופא עיניים)- מאתרים מישהו מהסביבה מרשימת הרופאים אין-נטוורק/המלצות באינטרנט/המלצות מחברים?
תודה!

 

[Fellowship]

ראשית - המערכת קטסטרופה*, שנית - מצ"ב מסמך שכתבתי

לפני שנתיים, כדי לסדר לעצמי את המונחים ואת האופן שבו הנושא עובד.
כתבתי אמנם 4 עמודים, אבל כדאי לעבור עליהם, במיוחד אם אתה חדש, אולי יסייע קלות,
העמודים הם מכסים את הנושאים הבאים:

1. הסבר על מונחים כללים:
Premium, Co-Pay, In/Out-Of-Network, Deductible, Co-Insurance
Pocket Maximum-Of-Out ו Lifetime/Annual Maximum.

2. סיכום של סוגי התשלומים.
3. דוגמא מספרית המשלבת את כל האלמנטים שהוזכרו לעיל.
4. הסבר על סוגי הביטוחים הקיימים (HMO, PPO, EPO).
5. הסבר בנושא כיסויים ועל אופן רכישה עצמאי של פוליסה.
6. הסבר רחב על נושא Balance Billing, חיובים וחוץ לרשת ואפשרות מזעור הנושא.

ספציפית לשאלותיך, יש לנו רופא משפחה קבוע, מעולם לא הייתי אצלו,
אבל זה בעיקר מכיוון שהפוליסה שלנו היא PPO וניתן לגשת ישירות לרופא מומחה.
מבחינת הילדים (קטנים, לא בני נוער), לוקחים אותם לרופא ילדים כאשר יש צורך (חולים/חיסונים).
איתור רופא מומחה: שילוב של חיפוש ברשימת הרופאים של הביטוח יחד עם המלצות מהסביבה.

* קטסטרופה (לדעתי) הכוונה לא מבחינת איכות הרפואה, היא דווקא מעולה (תלוי היכן, בכל זאת, ארה"ב

),
אלא מבחינת האופן שבו כל מערכת הבריאות עובדת ומה שמניע אותה, זוועה.
הזכות לבריאות היא לא זכות בסיסית, אבל לעומת זאת הזכות לנשק היא כן.
זו אמנם אמרה דמגוגית משהו, אבל זה גם ליקוי מאורות עצום, לתפיסתי.

 

[JimmyGee]

מסכים - זוהי מערכת הבריאות הגרועה ביותר בעולם המערבי

וכנראה יש גם הרבה מדינות עולם שלישי עם מערכת בריאות יותר טובה (לפחות למי שיכול לקנות ביטוח פרטי).
אני דווקא כן משתמש ב-PCP למרות שיש לי PPO. זה הרבה יותר זול לפגישה (חצי או שליש) ובדרך כלל מספיק לבעיות כמו asthma, cholesterol, blood pressure etc...
ה PCP גם שולח אותך למומחים הרלוונטיים והמומלצים.
חשוב לדעתי ללכת למישהו ששיך לבית חולים טוב וברשת שלהם. ואז כול המידע הרפואי נגיש מיד לכול רופא אחר באותה רשת.

 

[Fellowship]

PCP ופורטלים

אכן עדיף PCP לבדיקות דם שגרתיות וכו' (זה גם תפקידו),
אבל לשם כך אני יכול פשוט לשלוח לו מייל/בקשה דרך הפורטל ובד"כ זה מספיק כיד לקבל הפנייה.
&nbsp
בנוגע למידע רפואי, בינתיים כל רופא/מרפאה/ספק רפואי שהיינו אצלו,
נתן לנו גישה לפורטל אחר שדרכו אפשר לקבוע תור/לקבל תוצאות וכו'

 

[JimmyGee]

מה שהתכוונתי

זה שיש מערכות של בתי חולים ורופאים שהכול נמצא באותו מקום וזה נוח.

היום עשיתה MRI או Ultrasound, לרופאים ורדיולוגים יהיה גישה אוטומתית לזה גם בעתיד ויוכלו ביתר קלות לאבחן, לטפל או להשוות תוצאות. וזה נוח למטופל (שלא צריך להתקשר ולבקש שישלכו את הבדיקות ממקום למקום).

 

[Fellowship]

נכון, הבנתי ולכן כתבתי

שיש לנו גישה לפורטלים שונים של ספקי רפואה שונים, שזה כמובן לא נוח,
בניגוד לאופציה שאתה ציינת.

 

[Midriff]

לנו

יש לנו רופא משפחה קבוע אליו אנחנו הולכים לבדיקות שוטפות שנתיות וגם לדברים מסובכים, גם עם PPO עדיין לא מעט מהרופאים המקצועיים מעדיפים הפניה מרופא משפחה.
לילדים יש רופא ילדים.
באופן כללי מעדיפים ללכת לפי המלצות (מאנשים או אונליין) אני רואה גם לא מעט אנשים שואלים בקבוצה המקומית של העיר בפייסבוק או באפליקצית Nextdoor אבל קרה לא מעט שהלכתי פשוט לפי גוגל..

 

[Fellowship]

מה הכוונה "מעדיפים הפניה מרופא משפחה"?

במה מתבטאת ההעדפה הזו?
אני מניח שהכוונה היא לא לדרישת חובה, אחרת זה לא PPO,
הכוונה היא שיותר נוח להם שתגיעו עם הפנייה מסודרת מרופא משפחה, הכוללת את כל הפרטים הרלוונטים להמשך הטיפול?

 

[JimmyGee]

לדעתי הכוונה שהאדם הממוצע ״layman״

הרבה פעמים לא יודע לאבחן לאיזה רופא מומחה ללכת ולכן עדיף להתחיל ב PCP. גם יותר זול וגם פחות בזבוז זמן. ה PCP יעשה בדיקות ראשוניות כדי להבין לאן לשלוח. למשל, יש לך קוצר נשימה שלא היה קודם. לאן תלך? Cardiologist? Pulmonary specialist? Allergies specialist? אולי זה בכלל virus.
אני לא מדבר על בעיות קימות שכמובן אתה יודע איפוא ללכת או מקרה חרום שאתה הולך למיון.

 

[Fellowship]

 

[Midriff]

דיברנו עם אחד האורטופדים באיזור

לגבי בעיה מסויימת שאמר שנגיע עם CT (או אקסריי, אני לא זוכרת בדיוק) שירשם ע"י רופא המשפחה. ככה הוא אולי גורם לביזבוז במערכת אבל מקטין את ביזבוז הזמן שלו של לראות מישהו בלי הצילומים המתאימים

 

[JimmyGee]

לא הבנתי איפוא הבזבוז

את רוצה להגיע למומחה בלי הצילומים המתאימים, ולשלם $300 רק כדי שיגיד לך ללכת להביא צילומים ולחזור עם עוד $300 בכיס? גם ביזבוז זמן לכולם וגם ביזבוז כסף לך ו/או לביטוח.

 

[Midriff]

מסכימה

אבל מצד שני לא כל דבר דורש צילום וגם הצילומים והביקור אצל הרופא הם מאוד יקרים

 

[gal1245]

תודה רבה לכולם על התשובות!

 

[שלום אך שווא2]

מעניין אם מישהו שמע על החצבת דיילת אל על נדבקה בה בדרך

חזרה לארץ.