סיפור מקרה - קיבלתי במייל

[amitp]

סיפור מקרה - קיבלתי במייל

נקראתם לטפל בנער בן 15 שנים שנחבל מכדור במהלך אליפות בית ספרית בכדורגל. בנוסף על כאבים ברביע השמאלי-עליון של בטנו הנער מתלונן על כאבים בכתף שמאל המוחמרים בתנועה. הוא נינוח וללא סימני מצוקה כלשהם. בבדיקתו - דופק 106 (סדיר), ל"ד 125/78, 12 נשימות לדקה. סטורצייה תקינה. הוא מהלך ללא כל בעייה אבל סובל מכאב במהלך השכבתו על גבי המיטה. אתם מתרשמים מחבורה בבטן שמאל (מוצגת בתמונה המצורפת) ומרגישות מפושטת ברחבי הבטן - במיוחד ברביע השמאלי-עליון, ללא rebound או guarding. לנער אין רגישות במישוש הכתף השמאלית או עצם הבריח וטווח התנועה במפרק שמור. האזנה ללב ולריאות - ללא ממצאים מיוחדים. מהי האבחנה ומהו הטיפול הראשוני? האם יש בדיקות נוספות שאתם מעוניינים לבצע? (למתקדמים - מהו הטיפול בבית החולים?)...

 

[nikonit]

יש לי, יש לי

רביע ימני עליון? זה לא האזור של הטחול או משהו בסגנון? אם אני זוכרת נכון, מהמע"רים, יש לו גם נטיה "להתפוצץ" בפגיעות טראומה מהסוג הזה. בקיצור - אני מהמרת שיש לנו כאן עסק עם קריאה של הטחול. הסכנה היא כמובן הלם עקב דימום פנימי מסיבי. טיפול - שמי שיודע יענה

 

[amitp]

אהההם... ../images/Emo8.gif

 

[nikonit]

צ"ל רביע *שמאלי* עליון, כמובן

 

[Anusha]

ממממממ? ../images/Emo4.gif

דימום תוך ביטני? יכול להיות?... עד כמה שידוע לי, אנשים עם דימום פנימי מתנהגים כרגיל ואי אפשר להבחן דבר כזה ישר...עם הזמן מצבו של האדם מתחיל להדרדר... להבחן את זה אפשר כשממששים את אזור הבטן והיא קשה למגע... כל השאר אני לא יודעת\: (בגדול...זה היה ניחוש

אני לא כ"כ בטוחה שזה נכון... )

 

[ונגוש]

ניחוש או השערה

יכל להיות שהוא סדק צלע או שבר ואז יש לו כאב שמוקרן לכתף ולכן גם אין לו בעיה להוזיז אותה ובעצם בזה שהוא שוכב ומותח קצת שרירם בבית חזה אז יש לו כאבים ויכל להיות שבגלל זה גם בדיקת רפלקסים בבטן יצאה תקינה ובכל אופן הסימן שם נראה כמו שטף דם מה שיכל להיות בהחלט כמובן שאני לא מבין הרבה וזה מה שאני חושב ויכל להיות שיש לו פגיעת בטן (בנוסף או רק) אני מקווה שנקבל תשובה בקרוב עמית שנה טובה וגמר חתימה טובה

 

[amitp]

כן אדוני ../images/Emo8.gif...

 

[kenasw]

תמיד אמרו לי...

אבחנה אפשרית: תמיד אמרו לי שההסבר הפשוט ביותר הוא הנכון. ולכן אני חושב שאולי מה שיש לו הוא פשוט מאד. הוא קיבל מכה מכדור וזה מה שמכאיב לו שם. וחוץ מזה יש לו כאב מנפילה שהוא נפל לפני כן במשחק. כדי לשלול שאר דברים אפשר לבדוק: מוניטור ואו אקג לשלול בעיה לבבית (בד"כ פחות מצוי בגיל כזה לעומת חבלות). בבית החולים מן הסתם יבדקו גם חום ושאר דברים... ואז בהנחה שמה ש"אבחנתי" נכון - ולא מצאו משהו אחר - מה שיעשו הוא לשחרר אותו.

 

[amitp]

../images/Emo58.gif אז מה היה לנו?

פלאגים, פלטינות, האלמנט בחוץ... ניקונית צודקת - אפשר לראות שסימן החבלה נמצא בדיוק מעל למיקומו האנטומי של הטחול. גם Anusha בהחלט צודקת ופצועים עם פגיעה בטנית יכולים להיות יציבים להפליא בשלבים המוקדמים - במיוחד צעירים. כאשר הנער שבסיפור שלנו הגיע למיון ונפתח לו וריד לחץ הדם שלו ירד עד לערך של 90mmHg סיסטולית. בזמנו נראה היה כי מדובר על תגובה ואזו-ואגאלית משום שלאחר זמן קצר לחץ הדם חזר לנורמה. אולם חשד לפגיעה בטחול הביא לביצוע אולטרסאונד בטני שהדגים כמות קטנה של נוזל בחלל הספלנו-רנלי (תמונה מצורפת)

 

[amitp]

המשך

החולה הועבר מייד ליחידת הטראומה שם הוחלט (מכיוון שהיה מדובר על פצוע יציב) לבצע CT בטן שהדגים פגיעה בטחול בדרגה 2-3 (תמונות 2 ו-3) עם נוכחות דם בחלל הפריטונאום ודימום פעיל.

 

[amitp]

+++

פגיעה בטחול ------------- בטראומה קהה, האיבר הבטני הנפגע בשכיחות הגבוהה ביותר הוא הטחול (ומיד לאחריו הכבד). מנגנוני החבלה מגוונים וכוללים פציעה בתאונת דרכים, תקיפה, פעילויות ספורט וכדומה. אפילו טראומה קלה עשוייה להביא לפגיעה בטחול בחולים עם טחול מוגדל עקב מחלות כדוגמאת מונונוקלאוזיס (מחלת הנשיקה), מלרייה או לוקמייה. הסכנה העיקרית בפגיעה בטחול היא של אובדן דם משמעותי שכן הטחול הוא איבר בעל אספקת דם עשירה. קליניקה: הסימנים הקלאסיים הינם כאב ורגישות ברביע הבטן השמאלי עליון אולם תתכן גם רגישות מפושטת. הקרנת הכאב לכתף שמאל (סימן ע"ש Kehr) נגרמת עקב גירוי הסרעפת על ידי הדם. באבחנה מאוחרת יתכנו סימנים נוספים - כמו למשל נפיחות בבטן (עקב הדימום), צהבת ותסנין פלאורלי משמאל. ההערכה הראשונית של הפצוע מבוססת על הממצאים הקליניים בתוספת FAST (focused abdominal sonography in trauma) - בדיקת אולטרסאונד שמסייעת במציאת דימום בטני. ההחלטה על דרך הטיפול (ניתוחי או אנגיוגרפי) הינה על בסיס: * מצבו הקליני של החולה (יציב/לא יציב) או הצורך בעירוי דם מאסיבי (מעל 40ml/Kg לילד או מעל 2 מנות דם למבוגר) * המצאות דימום פעיל * מידת הנזק לטחול ככלל - לכל חולה יש להחדיר שני עירויים עם מחטים בקוטר גבוה, לשלוח דם לסוג והצלבה ובסימן הראשון להתדרדרות במצבו ההמודינמי - להכין כבר 4-6 מנות דם. כן יש לעקוב אחר הסימנים החיוניים והמטוקריט ולחזור על בדיקת האולטרסאונד לצורך מעקב. בחולים יציבים בדיקת הבחירה כעת היא CT בעוד שבחולים לא יציבים נתחיל החייאת נוזלים אגרסיבית שתכלול גם מוצרי דם והחולה יועבר לחדר הניתוח (לצורך כריתת הטחול). בחולים יציבים ניתן בד"כ להסתפק בחסימת כלי הדם המדמם באנגיוגרפייה - מה שמונע את כריתת הטחול ומפחית לכן את הסיבוכים הקשורים בכך - כמו למשל עלייה בסיכון לזיהומים מחיידקים כגון Streptococcus, Neisseria, and Haemophilus species במשך חיי החולה.

 

[Unreachable]

גירוי הסרעפת ע"י דם?

איך זה קשור להקרנת כאב?

 

[amitp]

--->

לסרעפת אין עיצבוב תחושתי רגיל (אנחנו בד"כ לא מרגישים את הסרעפת...). במקרה של גירוי יש הולכה של המסר על ידי עצב שנקרא phrenic שהוא בד"כ לא עצב תחושתי. מבחינת מיפוי במוח קלט מן העצב הנ"ל משוייך למקור בכתף ומעלה ולכן הכאב בכתף.

 

[Unreachable]

נחמד....תודה

 

[kenasw]

קיצור... די קשקשתי.

 

[Perrymedic]

ללא rebound או guarding?

אפשר הסבר למושגים?

 

[amitp]

--->

Guarding - כאשר שרירי הבטן מתכווצים כאשר לוחצים על הבטן (רצוי להסיח את דעת הנבדק תוך כדי על מנת להמנע מכיווץ רצוני של השרירים) Rebound - לוחצים על הבטן ומשחררים בפתאומיות. rebound חיובי כאשר מופיע כאב חד בשחרור אך לא בלחיצה. (השניים הם סימנים של גירוי הפריטוניאום - קרום הצפק).