עזרה מול קופת החולים למיצוי זכויות

[אפרת של נאור]

עזרה מול קופת החולים למיצוי זכויות

בני הקטן מאובחן עם אוטיזם קשה מאד מגיל 3, ומטופל מכף רגל ועד ראש. בני הגדול כבר בן 11, ומגיל 7 אני מבחינה בהתנהגויות שמתאימות להפרעת תקשורת. בעלי ואני התלבטנו מאד באם לקחת אותו לאבחון. בסופו של דבר החלטנו לאבחן אותו רק בשביל שנוכל לקבל עבורו עזרה מקופת החולים.
קיבלנו אבחנה על הספקטרום האוטיסטי עם המלצה על ריפוי בעיסוק, תמיכה רגשית והדרכת הורים. למרות שעל פי חוק מגיע לנו שלוש שעות טיפול בשבוע, בפועל הובהר לנו שלא נקבל כלום. אם נרצה ריפוי בעיסוק עלינו לשלוח אותו לאבחון חיצוני, אין להם פסיכולוגים, אז הם נותנים השתתפות של 200 שקלים לחודש, כאשר מחיר של פגישה יכול להתחיל מ400 שקלים ונע רק למעלה מכך. קבוצת מיומנויות חברתיות היא לא בסל, וכך גם הדרכת הורים.
אני כל כך כועסת על עצמי שהלכתי לאבחן אותו, כי עכשיו אנחנו בלי עזרה, אבל עם אבחנה. העובדת הסוציאלית בקופת החולים טוענת שהכסף לטיפולים צריך להגיע מהסכום שנקבל מביטוח לאומי. זאת רשעות. הכסף הזה נחסך על מנת לעזור לו בימים שכבר לא נוכל לעזור לו יותר, בדיוק כפי שאני חוסכת לבן הקטן שלי... האם כל הורה לילד אוטיסט אמור להוציא 400 שקל בשבוע על שלושה טיפולים, כאשר מגיע לנו 3 שעות ללא תשלום בסל הבריאות?

 

[אמא חמסה]

בכל מקרה, הזכאות היא בתשלום, רק מופחת

[URL]http://www.kolzchut.org.il/he/%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%9D_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%A4%D7%A8%D7%90_%D7%A8%D7%A4%D7%95%D7%90%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%9C%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_(%D7%A9%D7%99%D7%A8%D7%95%D7%AA%D7%99_%D7%94%D7%AA%D7%A4%D7%AA%D7%97%D7%95%D7%AA_%D7%94%D7%99%D7%9C%D7%93)[/URL]

מצרפת לך קישור לאתר כל זכות עם זכויות הילדים האוטיסטים שהושוו לזכויות הילדים הסומטיים.

טיפולים הפרא רפואיים הנכללים בסל הם: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, טיפול פסיכולוגי ופסיכוסוציאלי, עבודה סוציאלית.
הכסף מביטוח לאומי לא נועד לחסכון עבור הילד, אלא להוצאות הטיפול בו עכשיו. את כמובן רשאית לחסוך אותו, אך זו המטרה שלו.

 

[אפרת של נאור]

על פי החוק (שמצוין בקישור שנתת)

קופת החולים אחראית על מתן טיפולים פארא-רפואיים לילד.
טיפול פסיכולוגי וריפוי בעיסוק, עליהם המליץ הפרופסור המאבחן, רשומים במפורש ככלולים בסל.
אז אם אני צריכה לשלם 200 שקלים מינימום לשבוע, שזה 800 שקלים לחודש, וזה רק עבור תמיכה רגשית, זה לא נראה לי שהם מיישמים את החוק.

 

[אמא חמסה]

הבעיה היא, שהם משלמים את הסכום לפי תעריף משרד הבריאות

וגם אז אם עבר זמן מספיק מאז שביקשו טיפול ציבורי ולא נענו.

ותאמיני לי שזה עוד טוב, כי כשהבן שלי אובחן טיפול פסיכולוגי לא היה בסל בכלל, ושילמנו המון כסף בלי שום החזרים.

תראי לקופת החולים שלך את הכללים ואם הם עוברים עליהם אז פשוט תתלונני עליהם.
תנסי קודם לפנות למנהלת הסניף שלך ותראי לה את החוק ותראי איך היא תגיב.

 

[אפרת של נאור]

תודה אמא, מקווה שזה יעזור

 

[SMADAR55]

לאחר הכרה של ביטוח לאומי אתם זכאים ל- 3 טיפולים בשבוע.

אתם יכולים לבחון אפשרות לעבור לקופת חולים אחרת. אולי בקופת חולים אחרת באזור מגוריכם יש היצע יותר גדול של מטפלים.
לגבי ריפוי בעיסוק- הם מטעים אתכם. לא צריך אבחון נוסף. האבחון שבידכם (בתנאי שיש הכרה של בטל"א) מספיק. אם לא יספק אותם, אפשר לבקש מרופאת המשפחה שתכתוב שהילד זקוק לטיפול. במידה ויעשו בעיות- אפשר לפנות לייעוץ משפטי של אלו"ט (דרך המרכז למשפחה ) או לפנות לבזכות.

אצלי בכללית הוצעו לי מטפלים (קלינאית תקשורת וריפוי בעיסוק) בשעות לא סבירות (באמצע יום לימודים) או במרחק נסיעה גדול (מחוץ לעיר). במקרים שבהם אין מטפל שעונה על הדרישות או שבכלל אין מטפלים, ניתן ללכת לטיפולים פרטיים ולקבל החזר. ההחזרים תמיד אינם מכסים את ההוצאה.
אפשר גם לבקש לקבל טיפול רגשי בבית הספר. יחד עם זאת, טיפול רגשי בבית ספר אינו טיפול פסיכולוגי

 

[אמא חמסה]

צריך להפנים שלגדל ילד מיוחד זה תיק וגם יקר

גם לקחת לטיפולים זה לא פשוט. במיוחד אם יש עוד ילדים.
והטיפולים גם יקרים.
אצלנו למשל קופת חולים הציעה לנו טיפול במקומות שלא היו נגישים לי (אין לי רכב) וראיתי שיהיה לי קשה מאוד לממש את הזכות הזו, ולכן בחרתי בטיפול פרטי, למרות שלא קבלנו בכלל קצבה מביטוח לאומי.

 

[אפרת של נאור]

עם הקטן שלי זה לא ככה

הוא מקבל את כל הטיפולים שהוא צריך בגן תקשורת, בהשתתפות עצמי מגוחכת שאנו משלמים לאלו"ט. הוא מאד קשה אבל בזכות העובדה שאני חוסכת לו את כל הכסף, אני לא מודאגת מה יקרה שהוא יהיה פיזית יותר גדול ממני. אני אוכל לממן לו מטפל שיבוא ויעזור לי לקלח אותו או להעסיק אותו גם שכבר לא אוכל לטפל בו לבד.
אמנם הגדול יחסית עצמאי, אבל גם לו יהיו קשיים בהשלתבות בשוק העבודה או בעצמאות כלכלית. אני לא מתכננת לזרוק את כל הכסף הזה על טיפולים, שעל פי חוק מגיעים לי בחינם לפי סל הבריאות
ולגבי לשלב אותו בכיתת תקשורת- אני גרה ביישוב קטן והוא נמצא בכיתה רגילה, אבל קטנה. כרגע הוא מוכל היטב ומוצא את עצמו כמעט מכל בחינה. לא הייתי רוצה לשנות לו את הסביבה בשביל שלא אצטרך לשלם. אני רוצה לדרוש ולקבל את מה שמגיע לי על פי חוק

 

[הספקטרום]

אז ככה

מגיעים לך שלושה טיפולים ואם קצת לחץ אהי בטוח שתצליחי לקבל אותם. לגבי הקצבה לדעתי עדיף להשקיע היום על מנת שהילד יתקדם ובעתיד יהיה בעך יכולות גבוהות יותר מאשר לחסוך כסף וטיפולים. בעתיד הכסף לא יעזור כמו עכשיו.

 

[אמא חמסה]

אולי כדאי לך לשקול כתת תקשורת.

גם לקחת ילדים לטיפולים ואפילו הם בחינם זה לא קל, במיוחד כשיש לך שניים.
לדעתי, כדאי לך לחשוב על זה.

 

[SMADAR55]

האם בכל כתת תקשורת מקבלים ריפוי בעיסוק

וקלינאית תקשורת?
והאם הטיפולים הם תמיד פרטניים?
בשילוב יחידני, הבן שלי מקבל טיפול רגשי אך לא ע"י פסיכולוג.

 

[TikvaBonneh]

טיפולים בכיתת תקשורת

בכל כיתת תקשורת יש מרפאה בעיסוק, קלינאית תקשורת, ומטפלת ריגשית.
כל ילד זכאי ל2.9 שעות בשבוע.
כל ילד מקבל סל טיפולים , לפי הצורך, שמצטבר ל2.9. נניח, אם הוא מקבל טיפול קבוצתי של שעה, בקבוצה של שלושה ילדים, זה ניצול של 20 דקות מתוך מה שמגיע לו.

 

[3מרגו]

ואם ילד לא זקוק לריפוי ולא לקלינאית

אולי יש לו רק קשיים רגשיים.
עדיין יקבל?למה כאילו?

 

[TikvaBonneh]

ילד כזה יקבל טיפולים רק מהמטפלת הריגשית

כל ילד מקבל את הטיפולים שהוא צריך

 

[3מרגו]

זה בדיוק השאלה

מי הגורם שיחליט מה הוא צריך?
אולי אני טועה.

 

[TikvaBonneh]

הצוות מחליט

הן לא יטפלו בו סתם. יש להן מספיק "קליינטים". הצוות מקבל את האיבחון וגם רואה את הילד וכל אחת מהמטפלות מחליטה אם הוא צריך אותה.

 

[יפית178]

אנחנו בכללית.הסכימו מיד לשני טיפולים

אחד של ריפוי בעיסוק ואחד של קלינאית. באבחון היה כתוב שבתי זקוקה לשני טיפולים של קלינאית תקשורת בשבוע...ביקשתי ואמרו שממש בלתי אפשרי.הלכתי למכון.התלוננתי.עמדתי על זכויותיי.לא ויתרתי.ביקשו אישור מיוחד.ואישרו 2 טיפולים של קלינאית ואחד ריפוי בעיסוק.המסקנה- לא לוותר.להתעקש.איימתי לעבור קופה...גם לי אמרו שבלתי אפשרי.ולבסוף הסכימו.

 

[Astroo]

אני לא מבין מדוע האיום לעבור קופה אמור להפחיד אותם

הרי הם מקבלים סכום זהה מהממשלה עבור כל מבוטח, אז דווקא משתלם להם שמבוטחים שזקוקים ליותר טיפולים, יעברו לקופה אחרת.

 

[אמא חמסה]

אל תצטערי שאבחנת אותו.

תחשבי על זה כך:
נניח שלא היית מאבחנת אותו.
הקשיים היו אותם קשיים.
אבל לא היית מקבל גרוש מביטוח לאומי.

האם היית נותנת אז טיפולים?
אם כן - אז גם עכשיו.

אם לא - אז אולי לא צריך את הטיפולים האלה...

אז עכשו יש לך את האבחון, ואת יודעת למפות את הקשיים ויכולה לחשוב איך לעזור לו.
לדעתי, לא חייבים לתת את כל הטיפולים המומלצים בבת אחת. וזה גם מאוד קשה פיזית לעמוד בזה. צריך לנסוע עם הילד לטיפול, לחכות שם, להעסיק את הקטן.
לא קל בכלל.

את כמובן יכולה לחסוך את הכסף שתקבלי מביטוח לאומי עבורו ועבור אחיו.

אבל תזכרי שאת כל הטיפולים היית כנראה צריכה לתת בכל מקרה.
רק שעכשיו יש לך עזרה לממן אותם, ואפילו קטנה, מקופת חולים.
תבררי את הזכויות שלך ותגשי למנהלת הקופה ופשוט תדרשי אותם.

עם זאת, לדעתי, עדיף לרווח את הטיפולים ולתת לילד ולך לעשות עוד דברים.
כי זה גם זמן שלך וגם זמן שלו וגם זמן של אביו של הילד.
למשל, הדרכת הורים.
אתם צריכים שניכם להגיע.
את זה קופת חולים אמנם לא ממנת אבל זה ממש חשוב, לדעתי, ונותן כלים להתמודד עם ילדים, במיוחד כשיש לך שניים על הספקטרום.
אני חושבת שתחשבי עם מה עדיף לך להתחיל ומה לדחות לאחר כך ולהתחיל לעבוד.
לגשת לסניף קופת חולים ולבקש אולי תחילה טיפולים דרך הקופה.
יכול להיות שתקבלי בלי בעיות ואז זה ממש בסכום סמלי.
אל תשכחי להביא למנהלת הסניף כי היא כנראה תנסה להתנער ממה שמגיע לך.
לעתים זה נובע סתם מחוסר ידיעת החוק.
ולכן אני מציעה לך לפני שאת נלחמת לבוא בטוב.
קבעי אתה פגישה עוד היום!

 

[yuliyuli1]

אני גרה בצפון ת"א ואפשר למצוא כאן טיפולים זולים יותר

אז אני מאמינה שגם איפה שאת גרה אפשר למצוא פסיכולוג בפחות.
במכון מעולה לטיפול באוטיזם שאני מכירה בת"א ובכפ"ס שעת פסיכולוג עולה 300 ש"ח לשעה, ופסיכולוגית פרטית שמבינה באוטיזם שאנחנו הלכנו אליה לוקחת 350 לשעה.
הדרכת הורים היא כן בסל הטיפולים של קופת חולים, אם היא נעשית ע"י פסיכולוג או עובד סוציאלי.

אם הילד זקוק לטיפולים, העזרה של קופת חולים וביטוח לאומי היא עזרה גדולה מאוד. אם הוא לא באמת זקוק לטיפולים אז אין טעם ללכת. האיבחון לא נותן טיפולי חינם סתם כך בשביל הכיף.