פורום צוותי חירום
New member
פינת ההעשרה המשולבת לשבוע זה
והפעם בנושא: מצבי חרום היפרגליקמיים: מצבי חירום סכרתיים כיודע מתחלקים כידוע לכאלה שנובעים מהיפוגליקמיה וכאלה שנובעים מהיפר גליקמיה. על היפוגליקמיה דובר רבות ודווקא המצבים של היפרגליקמיה הם הפחות מוכרים. המצב הקלאסי של היפרגליקמיה מסכנת חיים הוא DKA Dibeticketoacidosis. מצב זה נוטה להתרחש בחולים של סכרת מסוג I. בחולים אלה, הלבלב אינו מסוגל להפריש אינסולין כלל. האינסולין שקיים בגוף במצבי שובע אחראי למספר פעולות. פעולתו הידועה ביותר היא הכנסת סוכר לתוך תאי שריר,שומן וכבד, ולכן, במצב של חסר באינסולין רמת הסוכר בדם עולה. עוד פעולה שעליה אחראי האינסולין הוא דיכוי של ייצור קטונים. התפקיד של הקטונים בגוף הוא לספק הזנה למוח במצבי רעב, כאשר אין מספיק גלוקוז שיגיע למוח. לכן במצב חמור של היפרגליקמיה בחולה עם סכרת מסוג I, לרוב יתרחש מצב של עלייה משמעותית ברמת הסוכר בדם יחד עם עלייה משמעותי ברמת הקטונים. הקטונים הם חומרים טוקסיים וחומציים ולכן במצב כזה תהיה חמצת חמורה (ואחד מהם, האצטון גורם לריח האופייני שיש לחולי "היפר"). בנוסף לחמצת קיימת בעיה של התייבשות בגלל הפרשה גדולה בשתן של סוכר שמושך אחריו מים. בגלל שתי הבעיות האלה קיימת גם בDKA בעיה חמורה במאזן האשלגן שרמתו בדם תלויה בהפרשה בכיליתית ורמת החומצה. בגלל שמצב זה חמור יותר הוא יתבטא מוקדם יותר ולכן בחולים כאלה צפויות (באופן לכאורה פרדוקסלי) רמות סוכר נמוכות יחסית וניתן למצוא אנשים עם DKA ברמות סוכרת של 400-600 ואף פחותמכך לפעמים. מצב חרום היפרגליקמי עם שכיחות לא פחותה (אך מוכר פחות) הוא HHNC, Hyperosmolar Hyperglycemic Non-ketotic Coma. מצב זה שכיח יותר בחולים עם סכרת מסוג II. בחולים אלה, הבעיה המרכזית היא חוסר הענות של התאים לגירוי ע"י אינסולין (תנגודת) מה שגורם לעלייה ברמת הסוכר בדם. בחולים אלה מנגנון הייצור של האינסולין ע"י הלבלב תקין תקין בתחילה ועם התקדמות המחלה הופך להיות לקוי אך לא נהרס לחלוטין. לכן גם כשאינם מטופלים עדיין יש להם כמות בסיסית של אינסולין שהכבד יכול להגיב אליה במידה כזו או אחרת. ככל הנראה, כמות קטנה זו של אינסולין מצליחה לעכב את ייצור הקטונים ולכן, גם כאשר יש היפרגליקמיה משמעותית אין קטוזיס. הבעיה המרכזית בחולים כאלה, היא שריכוז הפלסמה עולה דבר שמשפיע על המוח וגורם לדיכוי הכרה ובמקרי קיצון גם לקומה. הבעיות של חולים אלה לא נובעות מקטוזיס אלא דווקא מעלייה בריכוז הסוכר בפלסמה והן עלייה כללית בריכוז המלחים בפלסמה עקב השתנה מרובה והתיבשות בגלל הסוכר בשתן. מאותן סיבות שצויינו לעיל במצב כזה יש יותר מקום להתדרדרות ולכן דווקא בו נראה ערכי סוכר גבוהים יותר, לפעמים עד לתחומים של אלפי מ"ג%. באופן כללי הטיפול בשתי ההפרעות דומה, מתן נוזלים בזהירות ע"מ לפצות על ההתיבשות. מתן אינסולין IV בליווי תמיסת סוכר (ע"מ לא לגרום להיפו). ואיזון אלקטרוליטרי ע"פ בדיקות המעבדה. שני המצבים יכולים להגרם גם בחולים אשר לוקחים את הטיפול באופן סדור, בעבקות מחלת חום או סטרס גופני אחר, אך אי נטילת תרופות\אינסולין היא אחת מהסיבות הנפוצות ביותר למחלה. בדרג השטח אין מה לעשות יותר מידי, פינוי בכלי רכב מתאים בהתאם למצב ההכרה ולמצב ההמודינאמי, במקרה ולא ניתן לשלול היפוגליקמיה סוכר תחת הלשון לא יזיק באופן משמעותי לחולה ולכן ניתן לתת ע"מ לכסות את הסיכוי שמדובר בהיפוגליקמיה. כמו כן יש לזכור שלמרות "מצבי החרום" הסכרתיים, עיקר התחלואה והתמותה בסכרת נובעת ממחלות קרדיוווסקולריות שמתפתחות במשך שנים בעקבות עלייה "מתונה" בערכי הסוכר בדם שאיננה גורמת לרוב לסימפטומטולוגיה משמעותית. (רוצח שקט) אם יש שאלות אתם מוזמנים לשרשר להודעה זו.
והפעם בנושא: מצבי חרום היפרגליקמיים: מצבי חירום סכרתיים כיודע מתחלקים כידוע לכאלה שנובעים מהיפוגליקמיה וכאלה שנובעים מהיפר גליקמיה. על היפוגליקמיה דובר רבות ודווקא המצבים של היפרגליקמיה הם הפחות מוכרים. המצב הקלאסי של היפרגליקמיה מסכנת חיים הוא DKA Dibeticketoacidosis. מצב זה נוטה להתרחש בחולים של סכרת מסוג I. בחולים אלה, הלבלב אינו מסוגל להפריש אינסולין כלל. האינסולין שקיים בגוף במצבי שובע אחראי למספר פעולות. פעולתו הידועה ביותר היא הכנסת סוכר לתוך תאי שריר,שומן וכבד, ולכן, במצב של חסר באינסולין רמת הסוכר בדם עולה. עוד פעולה שעליה אחראי האינסולין הוא דיכוי של ייצור קטונים. התפקיד של הקטונים בגוף הוא לספק הזנה למוח במצבי רעב, כאשר אין מספיק גלוקוז שיגיע למוח. לכן במצב חמור של היפרגליקמיה בחולה עם סכרת מסוג I, לרוב יתרחש מצב של עלייה משמעותית ברמת הסוכר בדם יחד עם עלייה משמעותי ברמת הקטונים. הקטונים הם חומרים טוקסיים וחומציים ולכן במצב כזה תהיה חמצת חמורה (ואחד מהם, האצטון גורם לריח האופייני שיש לחולי "היפר"). בנוסף לחמצת קיימת בעיה של התייבשות בגלל הפרשה גדולה בשתן של סוכר שמושך אחריו מים. בגלל שתי הבעיות האלה קיימת גם בDKA בעיה חמורה במאזן האשלגן שרמתו בדם תלויה בהפרשה בכיליתית ורמת החומצה. בגלל שמצב זה חמור יותר הוא יתבטא מוקדם יותר ולכן בחולים כאלה צפויות (באופן לכאורה פרדוקסלי) רמות סוכר נמוכות יחסית וניתן למצוא אנשים עם DKA ברמות סוכרת של 400-600 ואף פחותמכך לפעמים. מצב חרום היפרגליקמי עם שכיחות לא פחותה (אך מוכר פחות) הוא HHNC, Hyperosmolar Hyperglycemic Non-ketotic Coma. מצב זה שכיח יותר בחולים עם סכרת מסוג II. בחולים אלה, הבעיה המרכזית היא חוסר הענות של התאים לגירוי ע"י אינסולין (תנגודת) מה שגורם לעלייה ברמת הסוכר בדם. בחולים אלה מנגנון הייצור של האינסולין ע"י הלבלב תקין תקין בתחילה ועם התקדמות המחלה הופך להיות לקוי אך לא נהרס לחלוטין. לכן גם כשאינם מטופלים עדיין יש להם כמות בסיסית של אינסולין שהכבד יכול להגיב אליה במידה כזו או אחרת. ככל הנראה, כמות קטנה זו של אינסולין מצליחה לעכב את ייצור הקטונים ולכן, גם כאשר יש היפרגליקמיה משמעותית אין קטוזיס. הבעיה המרכזית בחולים כאלה, היא שריכוז הפלסמה עולה דבר שמשפיע על המוח וגורם לדיכוי הכרה ובמקרי קיצון גם לקומה. הבעיות של חולים אלה לא נובעות מקטוזיס אלא דווקא מעלייה בריכוז הסוכר בפלסמה והן עלייה כללית בריכוז המלחים בפלסמה עקב השתנה מרובה והתיבשות בגלל הסוכר בשתן. מאותן סיבות שצויינו לעיל במצב כזה יש יותר מקום להתדרדרות ולכן דווקא בו נראה ערכי סוכר גבוהים יותר, לפעמים עד לתחומים של אלפי מ"ג%. באופן כללי הטיפול בשתי ההפרעות דומה, מתן נוזלים בזהירות ע"מ לפצות על ההתיבשות. מתן אינסולין IV בליווי תמיסת סוכר (ע"מ לא לגרום להיפו). ואיזון אלקטרוליטרי ע"פ בדיקות המעבדה. שני המצבים יכולים להגרם גם בחולים אשר לוקחים את הטיפול באופן סדור, בעבקות מחלת חום או סטרס גופני אחר, אך אי נטילת תרופות\אינסולין היא אחת מהסיבות הנפוצות ביותר למחלה. בדרג השטח אין מה לעשות יותר מידי, פינוי בכלי רכב מתאים בהתאם למצב ההכרה ולמצב ההמודינאמי, במקרה ולא ניתן לשלול היפוגליקמיה סוכר תחת הלשון לא יזיק באופן משמעותי לחולה ולכן ניתן לתת ע"מ לכסות את הסיכוי שמדובר בהיפוגליקמיה. כמו כן יש לזכור שלמרות "מצבי החרום" הסכרתיים, עיקר התחלואה והתמותה בסכרת נובעת ממחלות קרדיוווסקולריות שמתפתחות במשך שנים בעקבות עלייה "מתונה" בערכי הסוכר בדם שאיננה גורמת לרוב לסימפטומטולוגיה משמעותית. (רוצח שקט) אם יש שאלות אתם מוזמנים לשרשר להודעה זו.
