שאלה בקשר לCVA

[G u y T a l1]

שאלה בקשר לCVA

הגיע לאוזני שמועה פיסת מידע שלא ידעתי עליה ושאני לא כל כך בטוח שזה נכון כי פעם ראשונה שאני שומע על זה. אני מתנדב לכן החומר הזה הוא מעל לראש שלי...אבל... שמעתי שבCVA רופא בנטן יכול להחליט לתת תרופות שממוססות את הקריש(במקרה שזה נובע מקריש). א.קיימת תרופה שגורמת לפירוק קריש? אם אין,אני מניח שהכוונה לתרופות כמו הפרין ואספירין,שאני לא 100 אחוז בטוח לגבי אם הפרין גורם לפירוק הקריש...לכן אני שואל כאן... ב.האם אפשר בשטח לקבוע אם זה CVA איסכמי או המורגי וכך להחליט לתת תרופות מעכבי קרישה? ג.האם נותנים איזהשהם תרופות בשטח בCVA? מצטער על הבורות כאן כי זה שטח מאוד לא מוכר...

 

[¶]

CVA

בעיקרון בCVA ניתן לטפל באמצעות תרומבוליזה - שזה אומר מתן תרופות שממיסות באופן אקטיבי את הקריש (לעומת הפרין שמונעת את המשך ייצרו הקריש ומאפשרות לגוף לפרק אותו לבד בנסיבות מסויימות). התרופות האלה מאוד מסוכנות באופן כללי ובהקשר של CVA (שיכול להיות בעל מרכיב דימומי) מסוכנות שבעתיים. לתרופות אלה יש התוויות (אינדיקציות) ספציפיות מאוד וגם לא מעט התוויות נגד, ששלילתן דורשת בדיקות דימות ומעבדה. לכן, טרומבוליזה לCVA, תיתן רק לאחר ביצוע CT (או MRI בנסיבות מסויימות) ושלילת CVA המורגי. ולכן בשום פנים ואפן לא תינתן בשטח (שזו עונה לשאלה השנייה- לעולם לא ניתן לשלול לחלוטין שבץ המורגי). כמו כן, במרכזים מסויימים בארץ ובעולם יש אופצייה להתערבות מוחית זעיר פולשנית שדומה במידה מסויימת לצנטור לב, התערבות שכזו היא סבוכה ביותר וכמובן שמבוצעת רק בבתי חולים ספציפיים. לגבי טיפול בCVA, בעיקרון הטיפול אמור להיות טיפול תומך בלבד. לעיתים יש צורך בהורדת לחץ דם ובמקרים אחרים יש אינדיקצייה לשימוש בהפארין (אם כי לרוב לא מומלץ לפני ששוללים שבץ המורגי וזה כאמור ייעשה באמצעות CT). אבירם

 

[drorled]

הורדת לחץ דם???

 

[¶]

אכן כן

(כתוב לעיל "לעיתים") ע"פ הנחיות הACLS (וגם הנחיות נוספות) חולה שאינו מועמד לעבור תרומבוליזה צריך לקבל טיפול בל"ד מעל 220/120 (אחד מהשניים), או בלחצים נמוכים יותר אם יש סימנים של פגיעה באברי מטרה. חולה המועמד לתרומבוליזה (אבל את זה אפשר להעריך רק לאחר CT) צריך להשאר על לחצי דם של < 185/110. אומנם הACLS ממליץ על לבטולול (חסם אלפא-ביטא) ברוב המקרים ובשאר המקרים דווקא מומלץ על חסי סידן ועל ניטרופרוסיד, אבל בהיעדרם אפשר להשתמש גם בניטרטים שקיימים בנט"ן. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_suppl/IV-111 אבירם

 

[drorled]

לא ב- prehospital

הפרוטוקול שאתה מזכיר מתייחס, ע"פ ה- AHA, ל- In hospital care, ורק לאחר שנקבעה אינדיקציה לטיפול טרומבוליטי ע"י הצוות המתאים. בשום אופן לא במסגרת ה- prehospital. כמו כן אני חולק ש"ניתן" להשתמש בניטרטים, קרי איזוקט, להורדת ל"ד. איזוקט אינה מיועדת להורדת ל"ד, והורדת ל"ד אינה מופיעה, למיטב זכרוני ובדיקתי, בהתוויות לשימוש בתרופה, בודאי ובודאי שבמסגרת האט"ן.

 

[¶]

לאלוהים אשר לאלוהים ולקיסר אשר לקיסר?

א. אני לא מדבר על עבודת פארמדיק באט"ן שהיא מוגבלת לפרוטוקולים שאני למען האמת לא מכיר. אני מדבר על עקרונות טיפול. ב. כאמור, יש הנחיות לטיפול בחולה שמיועד לתרומבוליזה ואין להתייחס לחולה ככזה בתנאי שטח, אך יש גם הנחיות לגבי חולה שאינו מיועד לטיפול תרומבוליטי- כלומר גם חולה לפני שעבר הערכה לגבי צורך לתרובוליזה צריך לקבל טיפול אם לחצי הדם שלו מעל הרשום לעיל (כנראה בלחצים כאלה הסיכון לירידה בפרפוזיה המוחית כתוצאה מהורדת ל"ד קטן לעומת הסיכון בלחץ דם גבוה כזה לאורך זמן) ג. ניטרטים הם אכן תרופות להורדת לחץ דם במצבי יתר לחץ דם ממאיר או אקוטי, כאשר ע"פ ההאריסון תרופת הבחירה הראשונה ליל"ד שאינו קשר לשבץ היא ניטרופרוסיד אך ניתן לשקול שימוש בניטרוגליצרין (שאין הבדל משמעותי בינו לבין לאיזוקט IV) וכן בלבטולול או אסמולול. מעשית חזיתי פעמים רבות בטיפול באיזוקט IV לטיפול בלחץ דם עמיד (כי במקומות רבים אין IV NTG) עם הטבה משמעותית ומהירה. וכך גם ידוע מהספרות. אבירם

 

[drorled]

לא הבנתי

את א' לא הצלחתי להבין. סורי. לתת או לא לתת בנסיעה הבאה? לב' אשמח באם יהיו סימוכין. חזיתי הרבה פעמים ברופאים/פאראמדיקים שעושים כל מיני דברים מוזרים (כמו מתן אגרוף ל- VF כאשר יש לידם מוניטור, כמו מתן לידוקאין פרופילקטי כמו דופמין ל- SVT). זה לא אומר שזה אכן נכון.

 

[¶]

הבהרה

כשאתה באט"ן אתה חייב להצמד לפרוטוקול,ובגלל שאין לך פרוטקול יל"ד ממאיר או פרוטוקול שבץ - אל תתן. אם אתה במרחק משמעותי מבי"ח - תתקשר לרופא ותשאל אותו מה לעשות. לדעתי זה לא נכון להשאיר חולה עם CVA בלחצי דם של מעל 220/110 וזה התפקיד של הרופא שמאשר לחרוג מהפרוטוקול להחליט. סימוכין לזה שיש להוריד לחצי דם גבוהים בשבץ גם אם אינו מיועד לעבור תרומובוליזה הבאתי מקודם. סימוכין לזה שהורדת לחץ דם אקוטי יכולה להתבצע באמצעות ניטרטים IV אפשר למצוא בפרקים על לחץ דם בספרי הרפואה הפנימית כגון האריסון, וושיגנטון וכו'.

 

[drorled]

Pre-hospital treatment of HTN

ובכן, אני לא הולך להאריסון ולא לאחרים. הנחיות ה- AHA הן ההנחיות הרשמיות המחייבות אותנו, ואף בהתאם להן מד"א עובד וקובע את פרוטוקולי האט"ן. האריסון ושות' טובים ויפים לרפואה פנימית, כמו גם להשכלה כללית של פאראמדיק פלוני, אבל אינם יכולים לשמש אסמכתא לטיפול רפואי יש מאין. הורדת ל"ד בנוכחות שבץ מסוכנת היות והיא עשויה לגרום לעליית ICP. יגעתי וחיפשתי שוב, אבל לא מצאתי בהנחיות ה- AHA הרשמיות שום הנחיה לטיפול ביתר ל"ד ממאיר בנוכחות שבץ (למיטב זכרוני קיימת הנחיה לטיפול בית"ר מעל 240 סיסטולי באמצעות פוסיד). כך או כך, האילתורים בדמות טיפול בניטרטים, לאור העובדה שאין לנו בנט"ן תרופות ייעודיות להורדת ל"ד, אישית אינם חביבים עליי, בלשון המעטה, כל שכן אינני מכיר להם סימוכין. אגב, מה המינון שאתה עובד לפיו? גם הוא אלתור? דרור

 

[nikonit]

אם לא תשאל, איך תדע? ../images/Emo13.gif

אין מה להתנצל על חוסר ידע. גם מי שיודע הרבה, פשוט למד, ושאל, וקרא כדי לדעת מה שהוא יודע. כל הכבוד שאתה משקיע ומנסה להבין. בעיני מטרה עיקרית של הפורום הזה היא להגדיל את המקצועיות של המשתתפים, בזה שיש מקום לשאול שאלות בחופשיות, ולקבל תשובות מאנשים מקצועיים וסבלניים. [הדבר היחיד שצריך לקחת בחשבון, הוא להבין מי ענה לך ומה הידע שלו, כי לפעמים מקבלים תשובות שגויות]. אז - מקווה שלמדת מהתשובה של אבירם (שהוא אחד הרציניים פה, ולא סתם זכה להיות אדום בפורום), ותמשיך לשאול

 

[G u y T a l1]

אחלה

תודה רבה לכם מאוד עזרתם לי להבין את העניין. אני מאוד מתעניין מעבר,פשוט בעניין הזה ששמעתי על CVA הייתי חייב לברר ותודה רבה על ההיענות הרבה!נהנתי לקרוא את התגובות.