שאלה על מקרה שהיה לי

[יניב ריז]

שאלה על מקרה שהיה לי

הגיע אלינו למרפאה ברמלה גבר כבן 55,כשהוא דיאפורטי ומזיע,מתלונן על כאבים לוחצים בחזה ימין שהחלו אתמול בזמן התקף כעס,נעלמו תוך 3 דק' וחזרו היום כ-20 דק' לפני הגיעו למרפאה. תוך כדי לקיחת האנמנזה הוא מקיא,מתלונן על בחילות וסחרחורות. ברקע-סובל מיל"ד ומטופל ב-ACE INH 10 MG ביום,מעבר לזה בריא בד"כ,לא מעשן,סובל מעודף משקל בינוני. מדדים: ל"ד 140/80 סטורציה באוויר חדר 90% דופק סינוס 85 אק"ג היפוך גל T בליד ןןן,V7,V8,V9 ו-V4R ללא צניחות או עליות ST. בבדיקה גופנית: כאב לא מושפע ממאמץ/מנוחה/מגע. דפקים שווים בשתי הידים. האזנה-ריאות נקיות,כניסה שווה דו"צ. הכיוון שהלכנו אליו היה אוטם תחתון/ימני,והוא החל לקבל טיפול באספירין,פראמין והפרין,ללא איזוקט וללא מורפיום. במהלך הפינוי נקחו שוב מדדים: ל"ד 110/70 סטורציה 98% עם מסכת חמצן דופק סינוס ברדיקארדיה של 55 תלונות-החרפה בסחרחורות אך ללא בחילות. אק"ג של ביה"ח נתן את אותה התמונה הקלינית כמו האק"ג במרפאה. איפה הקאטש? .... הטרופונין וה-CPK חזרו תקינים,ולפי רופאי ביה"ח אסף הרופא-זה לא התקף לב,אך הם לא ידעו עוד במה מדובר... עכשיו-למישהו יש מושג מה לעזאזל זה היה? האם האבחנה ברמת הנט"ן כאוטם אחורי היא נכונה לפי הקליניקה הנ"ל? האם הייתם נוהגים אחרת? אולי PE?

 

[יניב ריז]

ופרט חשוב שלא צויין-

החולה לא התלונן על דיספניאה או קוצר נשימה. בערך 14-16 נשימות לדקה.

 

[dannyep]

לגבי טרופונין ו-CPK

מבלי להתייחס עכשיו לנכונות האבחנה שלכם בשטח, צריך לזכור כי טרופונין ו-CPK אינם עולים באופן מיידי לאחר אוטם אלא כעבור 6-8 שעות בלבד. להזכירך, במקרה של ST elevation MI אין צורך בבדיקת טרופונין ו/או CPK לצורך צנטור החולה או מתן תרומבוליזה- סימנים קליניים וממצאים תומכים באק"ג מספיקים. יש מדינות בעולם בהם הטיפול בתרומבוליזה ניתן כבר ברמת השטח ע"י צוותי טנ"ן. כמובן שכאן זה לא המקרה... במקרה שלך, הדבר הנכון לעשות ברמה של חדר מיון הוא לחזור על אק"ג, בדיקות דם ראשוניות, צילום חזה, השגחה על החולה בחדר מיון תוך ניטור אק"ג וחזרה על אנזימים לאחר 6 שעות מהקבלה. העדר ממצאים חדשים קלינית, באק"ג או בדם ישלול Acute MI אך לא Unstable Angina. בהמשך, יש לבצע מבחן מאמץ. לגבי המקרה שלהלן: נכון שישנם כמה פרטים בסיפור המקרה אשר לא תומכים באבחנה של MI, בעיקר מיקום הכאב, העדר דיספניאה, ל"ד תקין (לא ידוע מה הלחץ דם הבסיסי שלו), דופק תקין (לפחות במדידיה הראשונה) והעדר שינוים אבחנתיים באק"ג (האם יש אק"ג להשוואה) למרות זאת יש כמה נתונים אשר מחשידים לכך שמדובר במצב חירום: ראשית הסטורציה הנמוכה- ללא שום ספק נתון כזה בגבר בריא לא מעשן בן 40 מלמד על פתולוגיה (בהנחה כי המדידה היתה נכונה...) ולכשעצמו מחייב התייחסות, ההזעה שאף היא סימן אזהרה שאין להתעלם ממנו בטיפול באף חולה, ההקאה- כמובן כסימן של אוטם תחתון, העובדה שמדובר בהתקף שני והעובדה וגורמי סיכון של החולה. ברדיקרדיאה שהופיעה במהלך הפינוי אף היא תומכת. כמה פרטים שניתן היה להשלים מהחולה ובבדיקה: 1. האם היו כאבים בחזה במאמצים לפני האירוע אתמול 2. גורמי סיכון נוספים כמו משפחה, היפרליפידמיה, מחלות נוספות בכלל 3. מה זה התקף כעס? 4. האם היה גודש וורידי צוואר? 5. האם הכאב קשור בנשימה? למרות הסיפור הלא קלאסי עדיין האבחנה המבדלת במקרה זה כוללת במקום ראשון Unstable angina, וטיפול בהתאם. לא הייתי ממהר להסיק על אוטם, ובטח שלא למקם אותו. לגבי PE- לא כלך כך סביר PE בשילוב של ברדיקרדיאה ול"ד תקין. עוד אפשרויות הן פלויריטיס (הכאב קשור בנשימה, האם יש חום), מוסקולו סקלטלי, פנאומטורקס עצמוני (האזנה לריאות לא תמיד שוללת).

 

[why not 2]

ריז, אתה פה והבורסה עולה...(ולא זו שברמת גן)

מספר שאלות.. אני מבין שברקע HTN, ידוע על עוד דברים ברקע, כולסטרול, סיפור משפחתי ?? ועוד שאלה שאני ממליץ לשאול, למרות שהוא לוקח ACE, יש תרופות שאמרו לו לקחת והוא הפסיק על דעת עצמו ??? כן תתפלאו אחרי שפגשתי בחור שהחליט לרקוד ברייקדנס באוטובוס ולדבריו בריא ולא לוקח כלום התברר במיון שהוא הפסיק על דעת עצמו טיפול בטגרטול בגלל שכבר שנים לא היה לו פירכוס האם זו חוויה שהוא כבר נהנה ממנה בעבר ? כשלחץ הדם ירד ל-110 סיס' היה שינוי בתחושת החזה ? על פניו הייתי הולך יותר בכיוון של UNSTABLE ANGINA וכן מבצע איזוקט טסט, גם עם מדובר באוטם ימני אך עם ל"ד 140 סיס' הקונטרה אינדיקציה לאיזוקט היא יחסית ולטעמי היה שווה לבדוק את זה.. אספירין, וריד, 2.5מ"ג SL ומדדים חוזרים... 6 דקות פינוי.. לגבי PE לא חושב, שללת קוצר נשימה, לא טכיקארדי, סטורציה על חמצן עלתה ל- 98% כלומר ישנו חילוף גזים תקין.. . דבר נוסף לגבי האופציה של אוטם. גם אם מדובר ב- NSTEMI היה כבר ניתן לראות עדות בטרופונין לאור זה שהסימנים החלו כבר אמש. ואחרי כל זה, אתה ראית את החולה, יש חולים שרואים, פשוט רואים שהם עושים אוטם ( קלינית כמובן ) אז הוא קיבל הפרין וואווווו T1\2 של שעה וחצי. באמת לא נוראי, אם האמנת שיש שם אוטם אז בהחלט עדיף לתת מאשר לאכול את הלב אחר כך במידה והיה מתגלה טרופונין 10, לא חושב ? שבת שלום ...

 

[drorled]

תהרגו אותי.. (או את החולה)

תהיות: 1. מה זה איזוקט טסט? איפה זה כתוב? הדבר הזה מזמן עבר את העולם. לא מקצועי, לא מהימן. לא גישה נכונה, לדעתי, לטיפול בחולה. 2. הגישה לטעמי צריכה להיות ההפך. קודם כל צריך להיות משוכנעים מעל לספק ממוצע שמדובר באוטם. בטחון זה צריך להיות מבוסס מקצועית ועל הפאראמדיק/צוות לדעת להצדיקו. מה ההצדקה כאן לאבחנת האוטם? על סמך מה??? כאבים בחזה ימין? אולי אינני מבין מה זה חזה ימין, אבל למיטב ידיעתי ונסיוני הדל כאבים בחזה ימין אינם סימן טיפוסי לאוטם. אז מה נשאר?? לא נותנים הפרין לחולה, על סמך קיומה של אבחנה מבדלת! מה גם שהחשיבות של הפרין באוטם אינה כה משמעותית. הייתי אוכל את הלב אם לא הייתי נותן אספירין (תרופה הרבה יותר בטוחה אגב...) לאוטם מאשר הפרין שאינו משפר סיכויי השרדות של חולה. 3. מהיכן UA ???? החולה "בריא בדר"כ"! לא תיתכן אבחנה של UA ללא רקע קודם, מאובחן, של אנגינה. זאת ועוד- כיצד אתם בכלל מדברים על UA במסגרת הנט"ן ?? וכי מה ההבדל, במסגרת הטרום-אישפוזי, בין אוטם ל- UA קלינית וסימפטומטית ??? אין כזה !! 4. לא נותנים איזוקט לאוטם ימני ללא כל קשר ללחץ הדם. מעבר לעובדה שהדבר כתוב בספר הרי ברור שבניגוד לאוטם אחר, כאן יש לנו חשש כבד לתפקוד ירוד של חדר ימין וכתוצאה ירידה משמעותית וקריטית ב- preload. כל הורדה אקטיבית של ה- preload, בלי קשר לל"דהנוכחי עלולה להיות הרת אסון. נהפוך הוא- הייתי נותן נוזלים, גם כאשר ל"ד שמור. דרור

 

[amitp]

דרור

"לא תיתכן אבחנה של UA ללא רקע קודם, מאובחן, של אנגינה" ??? ממתי?? UA פר הגדרה - תעוקה חדשה או שינוי בתעוקה קיימת.

 

[drorled]

מה אתה מתערב פתאום??

סתם.. עקרונית זה תלוי מאוד איפה אתה קורא. 1. במסגרת הנט"ן לא ניתן להבדיל בין UA ל-NSTEMI 2. UA מוגדרת אחרת במקומות שונים. ב AHA למשל פעם מופיע "unstable or new-onset angina" כלומר הבדל בהתיחסות בין UA לבין תעוקה חדשה, ובמקום אחר, הגדרת UA כוללת גם תעוקה חדשה. כך שעקרונית יש משהו בדבריך, אבל בכל מקרה במסגרת הנט"ן השאלה איננה רלונטית ולא ניתן לדבר על UA ספציפית. זאת מעבר לעובדה שלא ראיתי ביסוס ממשי לאבחנה במקרה דנן. דרור

 

[why not 2]

רגע רגע רגע

קודם כל .. אולי זה רק אני אבל הייתכן שיש ברשת דיון ACLS רציני לראשונה מזה הרבה יותר מידי זמן ??? ולנושא.. שאלה: נתת לחולה 2 פאפים איזוקט על רקע של כאבים בחזה, לאחר 2 דקות הבחור טוען שישנה תחושת הקלה מסויימת בכאבים. הנתון הזה לא משמש אותך ?? אתה לא מציין אותו כחלק מהמידע בהעברה לצוות הבא ?? נתת איזוקט ספרי, בין אם ישנה תגובה או לאו הנתון בהחלט עוזר לנו, תקרא לזה בכל דרך שתבחר.... NSTEMI ו UA, אז ככה אצלי בנט"ן אין דבר כזה NSTEMI פשוט לא ניתן להגיע לאבחנה שכזו ( ועל כך כולנו מסכימים, אני מקווה .. ) אבל כן אפשר לנסות להגיע לאבחנה בדבר UA. איזוקט ואוטם ימני.. שוב שאלה, הגעת לאוטם ימני אבל מה לעשות הבחור\ה עם 170-200 סיסטולי ( לא שכיח אבל קורה גם בימני ) לטעמי, מקרה קלאסי של " עליה וקוץ בה " נותנים או לא נותנים, מה הייתם עושים ? דרור, הבהרה נוספת לגבי הפרין. כמו שכבר כתבתי, לטעמי לא היה צורך לתת אך מתן ההפרין במקרה המדובר הוא לא טעות הרת אסון... ואני בהחלט מסכים איתך לגביי אספירין !!!!

 

[drorled]

תגובה

הי, 1) לגבי NSTEMI ו- UA הרי ההבדל הוא, ואנא תקן אותי, באינזימים. כלומר במסגרת הנט"ן UA = NSTEMI. אז לא ברורה לי ההבחנה שלך בין שני המושגים. אפשר לסכם על ACS ? 2) הסברתי מדוע אינני מסכים איתך לגבי אוטם ימני והאיסור המוחלט לתת איזוקט לאוטם כזה. נדמה לי שזה גם מצויין מפורשות (ולא כקונטרא-אינדיקציה יחסית) בספרות המקצועית. 3) לאיזוקט טסט מזמן אין משמעות כטסט מהסיבה הפשוטה שהעדר תגובה אין פירושה שלא מדובר באירוע קרדיאלי (להפך, סטטיסטית ארועים קורונריים רבים, בפרט STEMI ו- NSTEMI לא יגיבו כלל לאיזוקט... ואז מה המסקנה?? מהצד השני אכן אם נתת איזוקט ויש תגובה טיפוסית, בתוך זמן קצר, זה עשוי לחזק השערה של ACS. אבל זה רק כיוון אחד. בסה"כ כבר מזמן ידוע שאין מדובר בטסט מהימן כלל ועיקר. דרור

 

[drorled]

אוטם?

1. בחילות וסחרחורות והקשר לאוטם??.? 2. מה זה כאבים בחזה ימין?? 3. על סמך מה הוחלט אוטם תחתון/ימני דוקא? בגלל ההקאות? בגלל מיקום הכאבים? קל אמנם להטיל ספק בדיעבד, אבל כשיש מעורבות של סימנים אקוטיים שאינם קשורים לאירוע אנגינוטי (בחילות וכו'), אני חושב שאנחנו צריכים לשאול את עצמנו עד כמה ייתכנו צירופי מקרים... לא מריח ולא נראה אוטם. דרור