"תקנות חדשות" בקופ"ח מכבי

[nightbird]

"תקנות חדשות" בקופ"ח מכבי

לפני מספר ימים נפצע בני בן השש בעת משחק בגינה. הוא ספג חבטה בפניו משרשרת בגשר משחקים, שתי שיניו הקדמיות נשברו והוא נפצע בשפה העליונה. אשתי היתה איתו באותה שעה, ולאחר התייעצות טלפונית עם הרופא שלו מיהרה עימו למחלקת פה ולסת בבי"ח תל השומר. שם בדקו אותו ומכיוון שלא היה במקום באותה שעה רופא שיניים לילדים, אמרו לה לחזור למחרת בבוקר או ללכת לרופא שיניים אחר. כאשר ביקשה אשתי טופס 17 מקופ"ח מכבי בה אנו חברים, אמרו לה שהחל מאחד באוגוסט יש תקנות חדשות, ורופא מחוזי צריך לאשר את הבקשה. בימים אלה קיבלנו לתדהמתנו תשובה שלילית מהרופאה המחוזית ד"ר טנא, כלומר עלינו לשלם כ-400 ש"ח לבית החולים, ומכבי מסרבת לכסות זאת. אני תוהה - מה לדעת הרופאה היה עלינו לעשות? הילד היה פצוע ושותת דם, ההפנייה מהרופא שלו היתה כמובן טלפונית - הרי לא יעלה על הדעת להתחיל במצב כזה להיטרטר בין רואפים לקבלת הפנייות. בדיוק לשם כל יש חדר מיון בבית חולים. כמה עוד עלינו לסבול את העריצות של מערכת הבריאות שלנו? אני משלם מאות שקלים לחודש לביטוח הרפואי דרך ביטוח לאומי. בנוסף לכך אנחנו נדרשים לעיתים קרובות לתשלומים פעוטים כביכול ברמת השתתפות עצמית, אגרות, קרן מכבי, תוספות כגון מגן-זהב, מגן-כסף וכיו"ב ביטוחים אינסופיים שגוזלים את כספנו. וכאשר באמת זקוקים לביטוח הרפואי - יש "תקנות חדשות"? האם לא הגיע הזמן למרי אזרחי מאורגן נגד מערכת הבריאות?

 

[odedg]

טופס 17 -מכבי

שלום nightbird ! המקרה שלך ממש נשמע לא נעים. אך יש כמה שאלות הבהרה ותהיות. האם באמת ראיתם את התקנון לפני ואחרי? מה הנימוקים שהרופאה המחוזית לא אישרה? האם בדקתם שילדכם מבוטח דרך בית הספר גם בחופשים? יכול להיות שיש מקום להגיש ערעור על ההחלטה להנהלה הראשית, והאם יש לקופת חולים שלכם הסדר לטיפול שיניים ומהו?

 

[nightbird]

התקנון

אתה מכיר מישהו שקורא תקנונים כשהוא צריך לרוץ עם הילד לבית חולים? אין לי ספק שעל פי איזה "תקנון" שבטח ישלפו לי, ימצאו סיבה למה לא לאשר לי את הפנייה. הענין הוא שאני יוצא באופן טבעי מנקודת הנחה שכאזרח במדינה, המשלם על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי מאות שקלים בחודש לביטוח רפואי, אני יכול לפנות לשרותי הבריאות בעת מצוקה. אני מבין שאם הייתי מגיע עם חתך באצבע או נזלת, לא היו מאשרים טופס 17. אבל ילד בן 6 שנפגע בפיו, שבר שיניים ומדמם? אם לא לחדר מיון - לאן אלך? עם קופת חולים אכן יש לנו הסדר במסגרת מכבי מגן לטיפול שיניים מוזל. בכל מקרה היינו פונים לשם או לרופא שיניים מומחה לאחר קבלת עזרה ראשונה בבית חולים, אך הארוע התרחש בשעת ערב, והפגיעה היתה בפה, לא רק בשיניים. בוודאי שנגיש ערעור, אך פירוש הדבר הוא שכעת עליי להקדיש זמן ואנרגיות לערעורים, מכתבים ומסמכים, ומי מבטיח לי שהערעור יתקבל? זו פשוט בושה וחרפה.

 

[odedg]

רפואת חירום

שלום! אין ספק שמבחינת סערת הרגשות המורגשת היטב במה שכתבת, ניתן להבין ואף להצטרף לכך. אבל, מה לעשות, יש דברים שכדאי לדעת על מנת לפעול נכון ומהר, גם ובעיקר במרי חירום. בקופת חולים שלי, שהיא לא מכבי, יש קביעה ברורה מזה כמה שנים טובות שלפני שהולכים לבית החולים יש שרותי רפואת חירום (משהו בסגנון מגן דוד אדום) ורק אם הרופא מחליט שיש צורך בבית חולים, הוא מפנה למיון. במקרה כזה, גם אם אין אשפוז, החולה לא נדרש לשלם עבור הבדיקה והטיפול בחדר המיון. לגבי מקרי שיניים, יש אפשרות כמובן להיעזר באותו הליך, או לבדוק אם יש שירות מיוחד לרפואת שיניים חירום. מה יעשה רופה כללי במקרה של בעיית שינים? לא הרבה, כי זה לא תחום התמחותו. כך שזה לא רק בעיה של כסף אלא גם יעילות בטיפול ולטובת החולה! מה דעתכם?

 

[אורי25]

קבלת החזר

ראשית דבר,מאחל החלמה לבינך. לגבי מכבי, אל תוותר,גש אישית למשרד הרופא המחוזי שלא אישר לך ובקש את ההחזר. אם הוא יפנה אותך לנוהלים חדשים/ישנים שאל אותו בפשטות האם בנסיבות דומות שבנו היה שותת דם גם הוא היה פונה למשרדי הקופה או שהיה קודם מגיש עזרה. דרוש החזר ואל תרפה , מסתבר שלחץ ואפילו איום מנומס על פרסום הדבר ברבים יכול לשכנע אותם . בהצלחה .