http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-34705

[drorled]

http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-34705

אז מה עכשיו חתול? נרוץ להמליץ לכולם להוריד הקסדות כי פורסם מחקר בנושא?

 

[רן רוטנברג]

הלינק שלך פגום

הקישור הנכון הוא: http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-3470570,00.html

 

[amitp]

דרור, שמיל וחברים

אני חושב ששניכם מציגים כאן את שתי הקיצונויות של הנושא. שניכם מעלים נקודות נכונות וחשובות, אלא שאיך אמר לי פעם אדם חכם - מה שחשוב הוא הקונטקסט. דעתי בעניין: 1. פאראמדיק הוא טכנאי רפואת חירום. ככזה עליו לטפל בהתאם לפרוטוקולים שאושרו בידי הרשות שמטעמה הוא עובד בלבד. 2. בכל הקשור לרופאים העניין סבוך יותר הן מבחינה רפואית טהורה והן מבחינה חוקית. במידת הצורך הדבר מוכרע בסיכומו של דבר על ידי בית משפט בסיוע מומחים בתחום (נקודה חשובה דרור - כפי שהודגש במספר פסיקות לאחרונה מי שקובע האם הטיפול הרפואי היה סביר או לא הוא _השופט_ שלעתים קובע בצורה הפוכה לחלוטין לדעתו של העד המומחה). רופאים אינם כבולים בצורה כה הדוקה לפרוטוקולים קבועים (במידה והיו היתה נשאלת השאלה מי מאשר את אותם פרוטוקולים - במיוחד במקרים שבהם קיימות גרסאות אירופאיות ואמריקאיות הסותרות זו את זו). אין פירוש הדבר שאיש הישר בעיניו יעשה ובבואנו לבחור טיפול עלינו לשקול היטב את הראיות בעדו, נגדו ובעד טיפולים אחרים. כך, אני מניח שלא ארשום למטופל תרופה חדשה על פי מחקר שפורסם בירחון עם impact factor -0.1111111 או בscientific ma'ariv אבל בתחומים מסויימים מחקר גדול ומבוקר עם תוצאות מובהקות, או מספר מחקרים כאלה עשויים בהחלט להוות משקל חשוב (ראה ערך AVANDIA לאחרונה). כמובן שכאשר מדובר בדרך טיפול _הסותרת_ מדיניות שהותוותה לאחר סקירת ספרות יסודית כפי שנעשית לצורך כתיבת הנחיות הACLS המשקל הראייתי הנדרש גבוה יותר אבל שנזכיר לכולנו שבהנחיות הקיימות יש מספיק גורמים שלא בדיוק מגובים בEBM ראוי (כמו למשל אדרנלין, יחס עיסויים להנשמות)? הבעיה הגדולה ברפואה הדחופה (וזאת גם הסיבה שהAHA סוקרים בכל פעם מאות מחקרים שונים) היא שביצוע מחקרים הוא בעייתי ולכן רוב המחקרים שכן קיימים הם מוגבלים ובעלי גודל מדגם קטן. על כן הסקת המסקנות עשוייה לעתים להיות בעייתית. עם זאת, גם מד"א מכיר ביכולת לחרוג מפרוטוקולים - ראה בפרוטוקולי אט"ן, סעיף בעניין רופא עובר אורח וביצוע הוראותיו במידה והן מנוגדות לפרוטוקולים הקיימים במד"א. לסיכום - רופא מנוסה (הכוונה היא בעיקר לרופא בעל מומחיות בתחום הנדון) רשאי לטפל אף בניגוד להנחיות הAHA. עם זאת עליו לדאוג לכך שיהיה ברשותו בסיס ראייתי מוצק לכך.

 

[drorled]

אני מסכים ב- 100% !!!!

אגב, על אילו פסיקות אתה מדבר? יש לך מקורות? כי אני לא מכיר. בדר"כ (אף כי מה שאתה מזכיר בהחלט יתכן) שופט אינו שם עצמו תחת הרופא המומחה. מבחן הרופא הסביר הוא שקובע בדר"כ...אין לי ספק שאם עו"ד התובע יביא ציטטות מתוך ה- AHA, כנגד טיפול בניתן בניגוד מוחלט להנחיות ה- AHA, השופט יתקשה מאוד שלא להכריע לטובת הנחיות ה- AHA וכנגד הצוות המטפל. יחד עם זאת, כפי שציינת, יש הרבה מקרים שבהם הנחיות ה- AHA חסרות (ובהתאם לכך גם פרוטוקול האט"ן)- סטרידור, COPD ועוד...במקרים כאלו יקשה עליי לבוא בטענות לפלוני הממציא טיפולים...

 

[החתול שמיל של הצאט]

אני מסכים בהחלט עמית

 

[החתול שמיל של הצאט]

ובמעט בדיחותא

עמית בדיוק עשה את מה שאתה מטיף נגדו ולא יצאת כנגד הפרוטוקול אומר שלא פותחים שרשור חדש לנושא. עמית ללא EBM פתח שרשור חדש מיאוווווווווווווו.................

 

[החתול שמיל של הצאט]

ולך דרור....

עיין נא במטותא בפסק הדין הידוע נגד רייכנטל (תזיע קצת למצוא, חחחחח, עסוק במחקר ותרגל מנועי חיפוש חפיפיים כמאמר חתחתול) בסיפור המדהים של פסיקה מוזרה בנושא טרשת נפוצה המחקה גליומה בה בהתאם למבחן הרופא הסביר היה על פרופסור רייכנטל לדעת 10 שנים לפני פרסום 3 מאמרים על קיומם גררררררר.............

 

[drorled]

מוזר..

אני שמח שאתה מסכים, קצת מופתע כי : "כך, אני מניח שלא ארשום למטופל תרופה חדשה על פי מחקר שפורסם בירחון עם impact factor -0.1111111 או בscientific ma'ariv אבל בתחומים מסויימים מחקר גדול ומבוקר עם תוצאות מובהקות, או מספר מחקרים כאלה עשויים בהחלט להוות משקל חשוב (ראה ערך AVANDIA לאחרונה). ". אז על מה לעזאזל היה הויכוח??? מכל מקום אני שמח שאנחנו מסכימים שאסור לנו, כפאראמדיקים, לטפל בשטח על-סמך מאמר כזה או אחר, בניגוד להנחיות ה- AHA/PALS/PHTLS אלא אם כן לא קיימות הנחיות מסודרות לעניין אותה מחלה ואז כמובן שאין לנו ברירה אלא "לנצל" את הפרצה בהנחיות הפורמליות. עכשיו נשאלת השאלה מה קורה כאשר פרוטוקול האט"ן חוטא (כי גם הוא נכתב ע"י פאראמדיקים) ומורה על טיפול לא מבוסס כמו במקרה של ונטולין אנדוטרכיאלי, טיפול במעולם לא נבדק ומעולם לא הומלץ עליו, לפחות לא למיטב ידיעתי. אולי חיפוש בגוגל יעזור... לעניין תחום המשפטים שגם בו מסתבר אתה מבין (אני מעריך את האמביציה). עמית דיבר על פסקי דין אחרונים שבהם פסק בית המשפט בניגוד לחו"ד המומחה. אין לכך שום קשר עם פס"ד רייכנטל ש(א) אינו חדש (ב) לא מתאר מקרה כפי שהזכיר עמית. אם מישהו יודע על מקרה כפי שהזכיר עמית אני אשמח להכיר כי זה מאוד מוזר ולא מקובל מצד בית המשפט אשר אינו שם עצמו תחת המומחים, ע"פ רוב. להיפך. אני גם לא מסכים שנקבע ש"על פרופ' רייכנטל לדעת 10 שנים לפני פרסום 3 מאמרים ...". מה שכתבת פשוט מנוגד לפסק הדין. הנה, מפי כב' השופט אור: "אכן, אין לדון את רייכנטל (הנתבע) על פי מצב הרפואה במועד מאוחר למועד הרלוונטי בו נדרש לטפל בתובעת. מצב המדע הרפואי בעת מעשה הוא החשוב, ולא המדע הרפואי כעבור זמן. יש לזכור, שמדע הרפואה הינו מדע דינמי מתקדם. הרפואה של היום אינה הרפואה של לפני 20,50,100 שנים או אף לפני שנים מספר. אחת המסקנות המתחייבות מכך היא, שכשאנו דנים בטענה שרופא התרשל, יש תמיד לזכור את המועד בו התנהג הרופא את אותה התנהגות בגינה מיוחסת לו הרשלנות. אין לזקוף לחובתו שלא ידע לפני עשר שנים את מה שיודע מדע הרפואה היום אך לא ידע אז…מצד שני, בהתחשב בכך שמדע הרפואה הינו מדע דינמי המתפתח כל העת, חובה על רופא שלא לשקוד על שמריו ולהיות ער להתפתחויות הרפואה בתחומי התמחותו. עליו להתעדכן בידע כזה כדי שזה ישרת אותו בעת הצורך". אגב, גם בפס"ד שציינת חוזר ומופיע הדגש על שאלת הספרות המהימנה, ולא "כל מאמר" שמפורסם, בפרט בכל הנוגע לטיפול רפואי. אגב כך, בזכות השיטוט בגוגל, ותודה לכבודו, אני ממליץ על קריאת הרצ"ב. מעניין. דרור

 

[החתול שמיל של הצאט]

קרא הכל

אור היה בדעת מיעוט רייכנטל הורשע מיאוווווווו..............

 

[drorled]

שוב טעות!

כל הכבוד על הנחישות. אבל צר לי ידידי, אבל אתה טועה ומטעה:: 1) קראתי את פסה"ד במלואו. רצ"ב. בהמשך ההודעה גם ציטטות נבחרות. 2) אור היה בדעת הרוב. ש. כהן בדעת המיעוט ("קראתי את חוות-הדעת החלוקות של חבריי השופט אור והשופטת שטרסברג-כהן, ודעתי היא כדעת השופט אור"). 3) עוד טעות- לא דרשו מהרופא לדעת מאמרים עתידיים: "ג. ה"טרשת הנפוצה מחקה גידול" הוכרה בספרות הרפואית שנים לפני 1986 הוצגה בפני בית-המשפט ספרות רפואית בנושא זה, והעיד על כך מילר. על-פי ספרות זו, טרשת נפוצה צריכה להיות מובאת בחשבון כאבחנה מבדלת בחולים שבהם מופיעה . כגידול מוחי, וזה היה המצב הרפואי כבר ב 1982- C.T.- הפרעה מוחית ה... ". 4) בין פסד הדין הזה למה שעמית כתב ממילא אין שום קשר. בית המשפט לא שם עצמו במקרה זה (ומעולם לא קראתי על מקרה שהוא כן מקבל החלטה שלא על סמך דעת מומחים) תחת הרופאים המומחים. הוא בחר לקבל חו"ד של מומחה אחד, מילר, אשר עסק בתחום והוא זה שגילה את האבחנה הנכונה בניגוד למומחים הישראלים. אך טבעי הוא, שבית המשפט קיבל את דעת הצודק במקרה זה. השאלה המעניננת שנשאלה האם ההלכה צריכה להיות זו של הרופא הסביר או שלא הרופא העילוי... לאור האמור לעיל לא ברור לי כלל מדוע הבאת פס"ד זה, האם רק כדי להראות כמה אתה חכם?? שוב נפלת בפח של עצמך. הנושא לא קשור לפורום מכובד זה, אבל כאמור בית המשפט ע"פ רוב סומך ידיו על חו"ד מומחים אלא אם כן הן חלוקות ואז כמובן הוא צריך להכריע בין הסוגיות... אז מה הלאה? דו-קרב? ב- 23 לחודש, 07:00 מד"א ת"א ? חן חן על העקשנות.. דרור במילים אחרות, צריך לתת את הדעת לאפשרות קיומה של כל אחת מאבחנות אלה, אלא אם נשללה. . ג. ה"טרשת הנפוצה מחקה גידול" הוכרה בספרות הרפואית שנים לפני 1986 הוצגה בפני בית-המשפט ספרות רפואית בנושא זה, והעיד על כך מילר. על-פי ספרות זו, טרשת נפוצה צריכה להיות מובאת בחשבון כאבחנה מבדלת בחולים שבהם מופיעה . כגידול מוחי, וזה היה המצב הרפואי כבר ב 1982- C.T.- הפרעה מוחית הנראית במימצאי ה ד. המקרים שבהם תהליך תופס מקום יתגלה כטרשת נפוצה אינם רבים, אך אין מדובר בתופעה אכן, במסגרת ידע עדכני הנדרש מרופא, אין לדרוש ממנו שידע את כל שניתן לדעת בתחום המסוים שבו הוא עוסק. אי-ידיעה של מאמר פלוני שפורסם זמן קצר קודם לכן, לא תהווה רשלנות. אך אם יתעלם מסדרה של מאמרים ואזהרות בספרות הרפואית, אשר כל רופא העוסק בתחומו, המבקש באופן סביר להתעדכן בספרות הרפואית, היה ער להן, תהיה זו רשלנות. קשה לקבוע את גבולותיה של חובת ההתעדכנות, גבולות אשר יצביעו על קו חד וברור בין מקרים שבהם תקוים החובה לבין מקרים שבהם תופר. דומה, שככל שמדובר בחידוש בעל חשיבות רבה יותר, אשר פורסם באופן בולט בספרות רפואית בעלת משקל, וככל שיש בחידוש למנוע סכנה גדולה יותר לבריאות, כן תגדל הנטייה לקבוע רשלנות עקב אי-התעדכנות בחידוש זה על-ידי הרופא. עמדה זו מקובלת עליי. חשוב לזכור, שקביעת בית-המשפט המחוזי אינה בגדר חוכמה שלאחר מעשה. עובדה היא, שכשמצב דומה בא בפני מילר ב 1988- , והועלתה האפשרות שהמימצאים אצל התובעת מצביעים על טרשת נפוצה, בוצעה ביופסיה תוך צביעה כנדרש, קודם הניתוח. כך נתגלתה הטרשת הנפוצה ונחסכו ניתוח והקרנות נוספים. יוצא, שמדובר בפעולה סבירה, אשר ננקטה כשהיה מצב דומה לזה שבו היה