אישור הפניה לאישפוז

[lighthope]

אישור הפניה לאישפוז

קיבלתי הפניה לניתוח היסטרוסקופיה בבית חולים ציבורי. קופ"ח מסכימה לאשר את הניתוח עצמו אך לא את הפגישה הטרום ניתוחית. האם זה חוקי? האם כל הפרוצדורה לניתוח לא כלולה בסל הבריאות??? בבקשה ענו לי בהקדם.. תודה...

 

[דר כרמית טל עוד]

הפניה טרום ניתוחית...

מציעה לך לפנות לקופת החולים ולקבל מהם בכתב את הנימוקים לדחיית בקשתך לכיסוי ההוצאות בגין הפגישה הטרום - ניתוחית. כך תוכלי - במכתב נוסף- לפנות להנהלת קופת החולים שלך ולדרוש תשלום. במידת הצורך, ייתכן שלא יהיה מנוס ותצטרכי להגיש תביעה. לגבי השאלה האם הפרוצדורה הטרום ניתוחית כלולה בסל הבריאות או לא: לאחר שיהיו לך הנימוקים לדחיה בכתב, תוכלי לפנות שוב לפורום ואבדוק עבורך אם הסעיף בחוק עליו מסתמכת קופת החולים הוא רלוונטי. במידה וניתוח ההיסטרוסקופיה דחוף, את צריכה לשקול אם לא כדאי לך קודם כל לעשות את הניתוח ואחר כך לדרוש החזר הפגישה הטרום ניתוחית מהקופה.

 

[lighthope]

עוד לא קרה שקיבלתי תשובה מפורטת

מקופת חולים עם נימוקים רציניים לכך. תודה על עצתך, ובכל זאת היה זה מאוד עוזר אילו היתה לי תשובה לשאלה אם צעד כזה מצד הקופ"ח (שאותו הגדרתי בצורה ברורה מאוד) לא נוגד את החוק ולא סותר את המגיע לי לפי סל הבריאות. או לפחות לקבל קישור לסעיפים המתאימים לכך בחוק כדי שאוכל לעיין בהם בעצמי. תודה.

 

[דר כרמית טל עוד]

לדעתי...

החוק הרלוונטי הוא חוק בריאות ממלכתי, ועל בסיס זכרון בלבד (כי החוק איננו מונח לפני) אוכל לומר בזהירות כי לכאורה זה נראה לי לא מתאים. אולם, עשוי להיות מצב בו לקופת החולים יש נימוק הגיוני וקביל (אני מניחה שקופת החולים "כסתה" את עצמה על בסיס איזשהיא פרצה בחוק) - זוהי הסיבה שבקשתי שתנהגי כפי שהמלצתי . בפניתך את/ה מניח/ה כי הדברים הם "שחור ולבן", אולם ברוב המקרים אין זה כך: תמיד יש מקום לפרשנות שונה של שני הצדדים וקופת החולים בדרך כלל תמצא את הביסוס החוקי למעשיה. מכל מקום, אני מקווה שכאשר אגיע למשרדי ביום ב'- ג' אוכל לעיין בחוק ולחפש עבורך סעיף חוק מתאים. לסיום - הערה: מנסיוני, אני בטוחה שאם תפנה/י בכתב תוכל/י לקבל תשובה מנומקת- הם חייבים בחובת הנמקה על פי החוק. האם בכלל פנית אליהם בכתב??? האם קבלת תשובה כלשהיא?

 

[אגודה לזכויות החולה]

מימון פגישה טרום ניתוחית

מהכתוב לא הבנתי היכן בוצעה הפגישה הטרום ניתוחית - בבית חולים או במרפאת רופא באופן פרטי. סעיף 23 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי מאפשר לקופה להפנות את המבוטחים לקבל את הטיפול בהתאם להסדרים הנהוגים בקופות החולים. אם לקופת החולים יש מרפאות המטפלות בבעיה ממנה אתה סובל ואליה היא מפנה את החולים במחלה זו, אינך זכאי לקבל את מימון הקופה אם פנית לגורם אחר, גם אם מדובר במרפאת חוץ של בי"ח שפנית אליה ללא טופס הפניה של הקופה. סעיף 23 בחוק נותן לקופ"ח סמכות רבה, והאגודה לזכויות החולה מנסה לשנות אותו - לצערי ללא הצלחה מרובה.

 

[lighthope]

שלום אגודה..

נראה שלא הובנתי כראוי. פרוצדורה מקובלת בבתי חולים היא שלפני ניתוח מזמנים את המנותח ומתדרכים אותו לגבי יום הניתוח, וכן רואים שכל הבדיקות תקינות . זה הזימון שקיבלתי מבית החולים. איפה את רואה כאן שמרפאת קופ"ח נכנסת לעסק?? הניתוח עצמו אושר (כך נאמר לי בכל אופן) הפגישה שלפני לא אושרה. האמת שלא רואה את ההגיון בזה. כמו לומר לי: "נשלם לך חצי ניתוח". למה בעצם? השאלה העיקרית כאן היא חוקיות כל העניין הזה. מגוחך שהדבר המינימלי ביותר, כמו ניתוח פשוט בבית חולים ציבורי מנסים להוציא כסף מהכיס של המבוטחים...

 

[אגודה לזכויות החולה]

ביקור במרפאת חוץ לפני ניתוח

באיזו קופה מדובר ? אני ממליץ לפנות לממונה על פניות הציבור בקופה (יש פונקציה כזו בכל קופה), ואם לא יעזור לממונה על חוק ביטוח בריאות במשרד הבריאות. באתרי האינטרנט של הקופות ומשרד הבריאות אמור להיות פרוט של הכתובת. אם לא יסתדר, נשמח לעזור - פרטים על כתובתנו ראה באתר האגודה לזכויות החולה www.patients-rights.org

 

[דר כרמית טל עוד]

מכתב...

מסכימה עם שמואל שצריך להתחיל את כל התהליך הזה באמצעות מכתב לקופה: נסה וספר לנו איך זה התגלגל. בהצלחה.