דחיית תביעה לסיעוד מביטוח מושלם

[meliad]

דחיית תביעה לסיעוד מביטוח מושלם

שלום לחברי הפורום אימי, שכעט היא בת 73 בעלת עבר רפואי "מפואר" שברה את ידה ונזקקת היום לעזרה צמודה לפי כל הקריטריונים. כשפנינו לביטוח המושלם קיבלנו תשובה שלילית בטיעונים שונים הקשורים להסטוריה הרפואית שלה, שהם הגורם למצבה, בעוד אני טוען כי מצבה הנוכחי הוא עקב השבר ביד והזקנה שנפלה עליה מוקדם... אני סבור כי זהו ניסיון התחמקות ומעוניין להתמודד איתם ולעמוד על זכויותיה של אימי. למי עלי לפנות? הבנתי כי צריך עו"ד רופא. תודה משה

 

[דר כרמית טל עוד]

מסמכים שצריך לבדוק

על מנת לענות על שאלתך, יש לבחון את כל המסמכים הנוגעים לדבר ולשלוח מכתב דרישה אל קופת החולים. מציעה לך לפנות לעורך דין. לא נוכל (מסיבות אתיות) להמליץ על עורך דין בפורום. בהצלחה.

 

[meliad]

תודה

 

[ליכטמן]

תביעה לסיעוד מביטוח משלים

אני ממליץ לפנות לאגודה לזכויות החולה טלפון 036022934 במקביל מומלץ לכתוב מכתב ערעור עם כל הנימוקים - הדחייה הראשונה היא ע"י דקלה ואילו הדיון בערעור הוא במסגרת ועדת חריגים הכוללת נציגים מקופת חולים כללית

 

[meliad]

תודה רבה מחר אתקשר אליהם

 

[דר כרמית טל עוד]

מכתב ערעור

אני מסכימה עם ליכטמן כי אם האגודה לזכויות החולה תוכל לעזור בכתיבת המכתב או בפניות מטעמה - זה מצויין. אולם, אני מציעה בדרך כלל לא לכתוב מכתבי ערעור לבד. עדיף להיעזר באיש מקצוע. בהצלחה.

 

[meliad]

איש מקצוע זה רופא או עו"ד? תודה

 

[דר כרמית טל עוד]

במקרה זה התכוונתי לעורך דין

 

[meliad]

OK כבר ביררתי ואכן לא מגיעה לה

קיצבת סיעוד, כי היה לה אירוע לפני תחילת הביטוח. אי לכך הם גם מפסיקים החל מאפריל 2003 את ביטוח הסיעוד ולא מחייבים יותר פרמיה עבור סעיף זה. השאלה הנשאלת היא האם ניתן לדרוש רטרואקטיבית את הפרמיות עבור ביטוח הסיעוד שנגבו במשך 5 שנים כשממילא לא היינו מקבלים לעולם את תמיכת הסיעוד כי אימי לא עמדה בקריטריונים. בזמנו כשאבי חתם על המסמכים בסניף קופת החולים לא שאלו יותר מדי שאלות והם לא בדקו אם היא זכאית, כל זמן שהם גבו את הפרמיה. האם יש עילה לדרישת הפרמיות רטרואקטיבית? תודה

 

[דר כרמית טל עוד]

נשמע לי ש...

מתוך הדברים שהעלית כאן נשמע לי שיש מקום לדרוש החזרת הפרמיה: נראה לי לא הוגן מצד אחד לגבות פרמיה ומצד שני לטעון לאי זכאות לגמלה. יחד עם זאת - אני אופתע אם בקופת החולים יחזירו את הכספים בלי בעיות. עדכני אותנו בעניין. בהצלחה.

 

[ליכטמן]

את זכאית לקבל החזר של התשלומים

למיטב ידיעתי, במקרים מסוג זה, את זכאית לקבל החזר של תשלומי הפרמיה. גם אם היה לה אירוע לפני תחילת הביטוח, השאלה האם היא דיווחה עליו בטופס ההצטרפות. במקרה הויא דיווחה לגבי אירוע זה, אני ממליץ לבדוק את הנושא אם עו"ד - יתכן והיא זכאית להיות מבוטחת.