החידה השבועית ליל"ד (חוזרת)

[פורום צוותי חירום]

החידה השבועית ליל"ד (חוזרת)

בלי הקדמות מיותרות, לחידה להפעם: נקראתם ברגיל לכתובת, המוקדנית מזניקה אתכם ל"ירידה בתפקוד" באשה בת 65. בהגעתכם לכתובת המשפחה הלחוצה אומרת ש"סבתא איבדה הכרה" ומזרזים אתכם לעלות (לקומה רביעית בלי מעלית, אלא מה?). בהגעתכם אתם מוצאים את החולה, שרועה על המיטה, בהכרה חלקית, מגיבה לכאב ובקריאות רמות בשמה, אך לא בצורה הגיונית. בתשאול ,המשפחה מספרת שהיא החלה להרגיש לא טוב בבוקר (עכשיו כבר אמצע משמרת ערב) והיא ככה כבר חצי שעה. בהתחלה הם חשבו שהיא נחה ובסוף הם דאגו שהיא לא מתעוררת והזמינו מד"א. לפני ההתדרדרות בהכרה לא התלוננה על שום דבר ספציפי למעט חולשה, והשתנה מרובה. סובלת מיתר לחץ דם וסכרת ומקבלת טיפול תרופתי לשניהם. המשפחה לא זוכרת את שמות התרופות אבל הם בטוחים שהיא לא מקבלת אינסולין. כמו כן המשפחה מציינת כי לפני חודשיים נפטר בעלה של החולה ומאז היא מדוכדכת. בבדיקה, כאמור, הכרה מעורפלת, ללא סימני צד, חיוורת עם טורגור עור ירוד. אישונים שווים ובגודל תקין, דופק 100 סדיר, ל"ד 160/90. נשימות 20 לדקה, הפה אינו מריח מאצטון, נראית מעט רזה. ממה לדעתכם סובלת החולה? כיצד תטפלו באמבולנס רגיל ? האם הייתים מזמינים נט"ן? לאחר כמה דקות מצב ההכרה משתפר והיא נשארת רק מבולבלת מאוד האם הייתם נותנים לה מיץ ממותק או דבש תחת הלשון? "בין הפותרים נכונה, יוגרל פותר שלא ענה נכונה!"

 

[nikonit]

מישהו? משהו?

 

[בחור ישיר]

אז ככה

לפני שננסה לענות בואו נפריח אחת ולעולם את המושג "מעורפל הכרה" אין דבר כזה...אני מוכן לקבל אפטית, מעופפת, לא מחוברת, מבולבלת, שיכורה וכיוב', אבל מעורפלת הכרה לא קמה חיה כזו עדין (או כמו שסיכם את פראמדיק טוב: מה? ערפל בא וירוד על ההכרה? אין דבר כזה!) נלך על השלילה אם היא התעוררה משמע שאין מדובר בהיפוגליקמיה מכוון שמאחר החלה ההדרדרות הכוון הוא רק מטה ולא מעלה. אז שללנו את ההיפו. היפר אין כי אין ריח של אציטון, אז סכרת זה לא. עקב הל"ד בין היתר. בסימניים החיונים לא נראה משהו מטריף מלבד הל"ד הטיפטיפונת גבוהה מהרגיל, בהתחשב בעובדה שהיא סובלת מל"ד אני מניח שלא כאן הבעיה. אז אחרי ששלנו סכרת, ל"ד ואפילו CVA עקב הגיל... אני הייתי הולך על HY אבל לפני זה (כסתו"ח) האן נתתנו לפני ההתאוששות משהו? או שהיא פשוט החליטה להתעורר לנו...?

 

[nikonit]

כיוון מעניין

ויש לך רעיונות / מידע מהכתוב איך לאשש את הקביעות שלך (לאשרר את השלילה / לשלול את האישור)? שאלות נוספות שהיית שואל? בדיקות נוספות שהיית מבצע?

 

[amitp]

--->

טוב, אז בוא קודם כל נפריח אחת ולתמיד את המושגים "מעופפת, לא מחוברת, מבולבלת, שיכורה". אין דבר כזה. ההגדרה הרפואית המקובלת היא מעורפלת הכרה, עם כל הכבוד לפאראמדיק הגאון. בהתייחסות לתשובה: " אם היא התעוררה משמע שאין מדובר בהיפוגליקמיה מכוון שמאחר החלה ההדרדרות הכוון הוא רק מטה ולא מעלה" - זה לא מדוייק. מדי פעם חולים בהיפו יכולים להתאושש לאחר שהשפעת התרופה שגרמה להיפו פגה (מי אמר סולפנילאוריאה??) ורק אתמול טיפלתי בדיוק במקרה כזה, למרות שאני מסכים שזה פחות נפוץ. "היפר אין כי אין ריח של אציטון" - אתה בטוח? "אז אחרי ששלנו סכרת, ל"ד ואפילו CVA עקב הגיל..." - תזכיר לי לפי מה שללת CVA אצל אישה בת 65 בדיוק?? (בדיוק הגיל שאפשר להתחיל...). מעבר לזה שלמרות שאני יודע שבשאלה המקורית נשללו סימני צד לא בדיוק ברור לי איך אפשר לשלול אותם בחולה מעורפלת (כן - מעורפלת, לא שיכורה ולא מעופפת). " אני הייתי הולך על HY" - שזו "אבחנה" שהייתי שמח אם אנשי שטח היו נמנעים ממנה...

 

[nikonit]

איזה תאום ../images/Emo13.gif

ראה את שעות התגובה

 

[בחור ישיר]

--->

אז אנא הסבר לי בבקשה מה זה מעורפלת הכרה? כי לא יודע מה איתך, בחיים לא ראיתי ערפל מסביב להכרה של האנשים. בקשר להיפר, ניתן לשלול בעזרת הל"ד, להזכירך ל"ד נמוך בהיפר. שללתי CVA בעזרת הל"ד, החשד היה בגלל הגיל, לא נכתב כיאה למה שהתכונתי לומר. בדיקות שהייתי מוכן לעשות שגורמת לחולשה: הערכת גלזגו ברסלו אישונים ואנמנזה של הבחורה שהתעוררה: כואב משהו? אם כן, מה? כמה כואב? שורף,דוקר,לוחץ? מתי התחיל? סחוחורת? שתית/אכלת? לקחת את התרופות? איזה? אין רופא שמכיר יותר טוב מטופל מאשר המטופל עצמו. ועכשיו שהיא ערה, אבל עם עפרל בין האוזניים, היא תוכל לדבר איתנו?

 

[רן רוטנברג]

ערפול הכרה

האתר אינפומד מגדיר " ערפול הכרה הינו מצב שבו רמת הפעילות המנטלית ירודה, אך אין אובדן הכרה מלא." ערפול הכרה הוא סוג של מטאפורה - אין הכוונה לערפל אמיתי. הכוונה היא שיש דבר המפריע לאדם לתקשר (כלומר להיות בהכרה) עם הסביבה. מקור הביטוי הוא בכך שהערפל מפריע לאדם לראות.

 

[בחור ישיר]

אוקיי

זה מקביל לדעתי למושג "התקף לב", ביטוי של הדיוטות. תודה (?)

 

[¶]

אל תהיה סתם עקשן

הכרה מעורפת הוא מונח רפואי. התקף לב -לא. אם ברצונך במונח אחר- השתמש במונח "בהכרה חלקית" , הסכם איתי שזה עדיף מאשר "לא מחוברת" שהצעת לעיל. למרות זאת - אני אישית דווקא אוהב להשתש במונח התקף לב, ואני לא מנסה "לחנך" אנשים להגיד אוטם שריר הלב. המונח הזה נשמע יותר "דרמטי" מה שבהחלט גורם לציבור להתייחס לתופעה ברצינות יותר. וגם, בבטוי התקף לב, אין "טעות" לשמה. לעומת זאת הביטוי המקובל לא פחות, "דילול דם" , ככינוי למודולציה של מערכת הקרישה, הוא לא נכון באופן מובהק כי אף אחת מהתרופת "מדללות הדם" אינה גורם לשום אפקשט של דילול של הדם. אבל זה כבר להודעה אחרת. אבירם

 

[בחור ישיר]

טוב...אבל עדיין קשה לי לומר "מעורפל הכרה"

 

[אקונומיקה]

לא ניתן לשלול CVA מלא עפ"י לחץ הדם

(וסלח לי שאני מתעלמת משאר הדברים כי בהם כבר דנו) החולה החלה לחוש כפי שהיא חשה ונכנסה למצב בו היא שרויה בשעות הבוקר בעוד אתה באמצע משמרת ערב (ניתן להניח עם כן כי עברו לפחות כמה שעות מרגע תחילת המצב). במקרה של CVA לחץ הדם לא בהכרח נשאר גבוה כפי שהיה בעת תחילת האירוע אחרי כמה וכמה שעות ולכן לא ניתן לשלול באופן מלא CVA כל עוד החולה לא בהכרה ואתה יכול לשלול סימנים וסימפטומים אחרים.

 

[בחור ישיר]

כמוכן לא תואר מראה פניה

ידיה, דיבור מוזר וכו', חורים בעלילה... מישהו מוכן לענות על שאלות האנמנזה?

 

[¶]

תשובות

כתוב לעיל, ללא סימני צד. לגבי השאלות ששאלת: כואב משהו? אם כן, מה? מה כואב? שורף,דוקר,לוחץ? מתי התחיל? קצת כואב הראש, לא כאב חמור,קשה לה לתאר את הכאב. סחוחורת? יש קצת. שתית/אכלת? כן, קצת. לקחת את התרופות? איזה? לא זוכרת אם לקחה או לא. תרופות לסכרת. עוד משהו ?

 

[amitp]

נו באמת...

אני מניח שגם כשיגידו לך שהתפוח לא נפל רחוק מהעץ תלך לחפש עץ ותפוח?... מעבר לכך, שאם היית טורח לפתוח מילון היית מגלה כי מעורפל הוא: "1. מכסה ערפל: בקר מערפל וגו'... ... 2. בהשאלה: מטושטש, בלתי בהיר". ולשאלתך - הכרה מלאה זו הכרה מלאה (Alert), חוסר הכרה (GCS 3) זה חוסר הכרה וכל מה שבאמצע (סטופור, אגיטצייה ושות') זו הכרה מעורפלת או חלקית. "בקשר להיפר, ניתן לשלול בעזרת הל"ד, להזכירך ל"ד נמוך בהיפר" - אז זהו, של.ד נמוך מאפיין אבל ל.ד תקין עד גבוה ממש לא שולל היפר. ל.ד 160/90 אינו שולל CVA.

 

[y o y o 2 3]

ניסיון לפתרון

היי.. אם נוריד את הסיפור מדובר בחולה בת 65 שלדברי המשפחה ספק אם היה איבוד הכרה. ברקע היפרטנסיבית וסכרתית מטופלת תרופתית , לא ידוע האם מאוזנת או לא. או האם נטלה כדורים כרגיל לאחרונה. מתלוננת על חולשה והשתנה מרובה , וכמו כן מדוכאת לאחרונה עקב מות בעלה .. לא יודע עד כמה זה רלוונטי לאנמנזה כרגע. בממצאים בבדיקה הפיסיקלית , חיוורון עם טורגור עוד ירוד עם רזון ל"ד דיי גבוה מהנורמה במידה והיה גלוקומטר בבית הייתי בודק גם בגלל שבDD אני בהחלט לוקח בין השאר שמדובר בCVA או במצב חירום סכרתי יתכן וHyperosmolar State במידה והחולה יציבה לפינוי באמבולנס רגיל הייתי מפנה אותה תוך כדי התחשבות בשיקולי המרחק מבית החולים הקרוב. אם אני נמצא מבית חולים מרוחק ,החולה אינה יציבה ויש נט"ן קרוב בהחלט יתכן והייתי מזמין אותו. יואב

 

[¶]

הצגה מצויינת

מבלי להתייחס כעת לפתרונות שהצעת ולנכונותם, ברצוני לשבח על הסיכום המצויין של הממצאים, ממש ע"פ השיטה המקובלת ברפואה. קודם ממצאים סובייקטיביים, אחרי זה אובייקטים, הערכה של המצב עם DD ואחרי זה תוכנית טיפולית ואבחנתית. אשמח אם תפרט מה מביא אותך לחשוב על האבחנות המבדלות שהצעת. אבירם

 

[y o y o 2 3]

תודה ../images/Emo13.gif הסבר...

מדובר בחולה מבוגרת עם גורמי סיכון ידועים , יתר לחץ דם וסכרת. על פניו לפי הכתוב לא מצויין הסטטוס המנטלי הקבוע של החולה האם סיעודית , דמנטית או מתפקדת עצמאית אבל ללא קשר במקרה המתואר יש שינוי ברמת ההכרה של החולה והיא מגיבה בעיקר לכאב. אני מניח שמדובר בחולה צלולה ומתפקדת מתוך הכתוב.. אבל זו הנחה בלבד. לא ברור אם החולה נוטלת באופן קבוע את התרופות שלה והאם היא מאוזנת וזה דבר חשוב באנמנזה. חולה סכרתית ופי כמה כשמדובר בחולה לא מאוזנת נמצאת בקבוצת סיכון ללקות בCVA מעבר לזאת גם היפרטנסיבית , שוב לא ברור מה הל"ד הבסיסי והאם מאוזנת וגם יתר ל"ד הוא אחד מגורמי הסיכון. אומנם אין סימני צד , אבל זה רחוק מלהעיד האם מדובר באירוע מוחי במיוחד עקב השינוי ברמת ההכרה של החולה. כמובן שיש עוד תהליכים תופסי מקום שיכולים להציג סימנים דומים. לכן יש מקום לחשד הסביר כי יתכן ומדובר באירוע מוחי. בנוסף מתואר בסיפור המקרה כי החולה התלוננה על השתנה מרובה וחולשה , לא ברור האם גם שתיה מרובה.. כמו כן לא ברור האם נוטלת תרופות באופן קבוע ולכן , וכמובן הרקע הידוע לנו. ההשתנה המרובה תואמת את ניסיון הגוף להפריש נוזלים כניסיון להיפטר מהסוכרים דבר שיגרור התייבשות ואובדן אלקטרוליטרי , היכול להוביל לשינוי במצב ההכרה בפני עצמו. כמו כן בבדיקה טורגור עור ירוד היכול להעיד על התייבשות..כתוצאה מכך. מה שתומך במצב חירום סכרתי , לא ברור באיזה יתכן וDKA יכול להיות גם Hyperosmolar Syndrome ועוד.. פחות או יותר זה ההסבר שלי על האבחנות שהצעתי.. אבל השעה מאוחרת אז בטח מחר כשאהיה עירני יותר אני אוכל לחשוב על זה יותר טוב. יואב

 

[nikonit]

"במידה והיה גלוקומטר בבית הייתי בודק"

זה משהו שחיפשתי בפתרונות למקרה אצל חולה סוכרת. הגם שאני לא יודעת מה התשובה, על זה אבירם אחראי

 

[d o u g]

כששללת את כל האפשרויות נשארת עם הבלתי אפשרי

תראה... על פי מה שאתה מתאר זה באמת יכול להיות הכל. החל מהיפו, דרך CVA ועד חולשה כי היא מיובשת או כי היא לא אכלה מספיק (אני לא יודע מה איתך, אבל כשאני לא מרגיש טוב אני אוכל פחות). המדדים החיוניים עשויים להצביע על הבעיה, אבל הייתי נזהר לפני שהייתי פוסל אפשרויות בגינם, בטח כשמדובר באדם מבוגר עם היסטוריה רפואית. אם אני רחוק מבית החולים (לא קורה לי הרבה) הייתי מנסה להזעיק נט"ן. עם נאו בלי נט"ן הייתי מפנה לבית החולים. מה שלא הייתי עושה זה נותן לה אוכל או שתייה או כל טיפול אחר שלא מוגדר בפרוטוקול. זה לא שאני נאמן הדוק לפרוטוקולים, אבל זה מקרה גבולי (מקרה בו שלושה אנשים שונים נתנו ניתוח שונה אפשר להגדיר כגבולי). ובמקרה גבולי הייתי נצמד לפרוטוקולים ומפנה לבית החולים. במקרה בו כולנו היינו מזהים היפו ("אני חולה סוכרת, לקחתי את כל הכדורים, אבל לא אכלתי כבר 48 שעות וזה בדרך כלל קורה לי כשאני לא אוכל"), אז הייתי מציע לחולה לשתות משהו. אבל כאמור זה לא המקרה הזה.