חיסון לרוטה והתפשלות מעי

[nightriders]

חיסון לרוטה והתפשלות מעי

לפני מספר ימים התפרסמה ידיעה באתר דוקטורס על שני מחקרים שפורסמו בניו אנגלנד (הקישורים מופיעים בתחתית הידיעה) לגבי עליה בסיכון להתפשלות מעי לאחר מתן חיסון רוטה.

אחד הדברים המעניינים לדעתי שדווקא לאחר החיסון חד ערכי לרוטה ישנה עליה הרבה יותר גדולה מאשר לאחר החיסון ה 5 ערכי (שלאחריו העליה היתה קטנה ולא מובהקת).
אין ממקרה זה להשליך בהכרח על חיסונים אחרים, אבל זוהי דוגמה לכך שההגיון הפשוט (יותר אנטיגנים - יותר תופעות לוואי) לא תמיד מוצא ביטוי בשטח.

לגבי המחקר השני חשוב לי להפנות את תשומת הלב למתודולוגיה שהיא מסוג self control case series (SCCS או self-controlled risk-interval design או case cross over שיתרונה הוא בכך שכל אדם משמש ביקורת לעצמו. זה מאפשר לא רק נטרול ערפלנים אלא גם נותן פתרון למצבים בהם רוב האוכלוסייה חשופה ואין אפשרות למצוא קבוצת ביקורת ( או שקבוצת הביקורת מאוד יחודית ולכן אינה יכולה להוות השוואה). מתודולוגיה זו יכולה מאוד להתאים לחיסונים ואני מניח שנראה יותר שימוש בה בעתיד (ניסיתי לפתוח בעבר שרשור בנושא שלצערי נותר מיותם).

http://www.doctorsonly.co.il/2014/01/71287/

 

[מור סגמון]

למרות התקוות

התפשלות מעי לאחר חיסוני הרוטה הראשונים היו דבר נפוץ ומה שהביא בסופו של דבר להורדת החיסונים האלו מהשוק ולפיתוח החיסונים החדשים.
הובטח לנו שהחיסונים החדשים לא גורמים לתופעה זו. כנראה שהתקוות (וההבטחות הבלתי מבוססות) נתבדו.
התרומה של חיסונים אלו במדינות מפותחות עם נגישות לשירותי בריאות מתקדמים זניחה, הואיל ובאמצעות עירוי נוזלים פשוט ניתן למנוע את ההתייבשות - הסיבוך העיקרי כנגדו מכוון החיסון. במדינות מתפתחות לחיסון הזה יש פוטנציאל גבוה.

מעניין אם הסיכון המוגבר מהחד-ערכי בהשוואה לחמש-ערכי נובע מהאנטיגנים, או ממשהו אחר בתרכיבים (ששניהם מיוצרים על ידי שני יצרנים שונים).

כמו כן, בהמשך המאמר מדווח על מחקר נוסף שדווקא כן מצא סיכון מוגבר גם לחמש-ערכי, אם כי סיכון הרבה יותר מתון.

מעודד לראות שביצעו כאן השוואה גם לקבוצה של בלתי מחוסנים על מנת להצביע על הסיכון היחסי האמיתי מהחיסון.

 

[nightriders]

הערה למשפט האחרון שלך

למיטב הבנתי (ולא התעמקתי עד הסוף) לא בוצעה השוואה לקבוצה של בלתי מחוסנים- או לפחות לא באותו זמן.

במחקר הראשון ההשוואה היא היסטורית (כלומר, לקבוצה של בלתי מחוסנים לפני שהחיסון היה קיים). לוקחים את הנתון של הארעות התפשלות מעי (שקיימת גם ללא החיסון) כפי שהייתה בעבר, ומחשבים כמה מקרים היו מצפים לראות - ואת זה משווים למה שקבלנו בפועל (בדומה לסוג של SMR/SIR).

המחקר השני ההשוואה הייתה בין תקופות שונות (ולא בין אנשים שונים) - כלומר אותו אדם בשתי תקופות שונות תוך הנחה שיש מרווח זמן לאחר החיסון שנחשב מסוכן (במקרה של חיסון לרוטה, לדעתי שבוע).

 

[מור סגמון]

מבחינתי - זה לא מחוסנים

כפי שכתבת, לכל שיטה יתרונותיה וחסרונותיה.
מבחינתי, בין אם משווים עוקבות שונות, בין אם משווים לתקופות אחרות (case-crossover) ובין אם משווים לאוכלוסיית בקרה - כולן שיטות ראויות (עד כדי מגבלותיהן אותן יש לקחת בחשבון ולתקן ככל האפשר) המשוות בעצם "קבלת חיסון" ל "אי קבלת חיסון".

קטגורית, כל הנ"ל נמצאות במקום הרבה יותר טוב בהשוואה לשיטות המשוות לקבוצת בקרה המקבלת חיסון (שאינו פלסבו נקי).

את המחקרים המתוארים בדוקטורס על הרוטה, אני לא יכול לפסול על הסף (עוד לפני שקראתי אותם), כי לא עולה שום ליקוי מהותי בתכנון שלהם ממה שכתוב. להיפך, הוא מתואר כתכנון טוב.
יחד עם זאת, מחקר המתוכנן לתת פלסבו מלוכלך לקבוצת הבקרה - נפסל על הסף.

 

[rainbow i]

*קבוצת הבקרה הם לא לגמרי בלתי מחוסנים

בקבוצת הבקרה התינוקות הם כן מחוסנים בחיסוני השגרה - רק לא מחוסנים לרוטה.

 

[מור סגמון]

זה נכון, אבל...

המחקר לא מתיימר לבדוק בטיחות חיסון הרוטה, אלא רק השפעתו על השתפלות מעיים. לכן, העובדה שכל הקבוצות מחוסנות בחיסונים אחרים איננה אמורה להשפיע.

 

[rainbow i]

אני מסכימה איתך

אם כי, מאוד ייתכן, לדעתי, שהשילוב בין פרבנר לרוטה - הגביר מאוד את הסיכון.

 

[פולספגן]

למה?

כפי שכתבתי מטה, ייתכן שיהיה טריגר שיעורר את זה, לכן ייתכן שזה יהיה חיסון הרוטה וייתכן שזה יהיה חיסון אחר, או אפילו וירוס אחר שיתקוף בזמן הזה.

 

[מור סגמון]

אז כל הקבוצות המחוסנות יושפעו באופן שווה

 

[פולספגן]

למה?

אם כולם לא יתחסנו באף חיסון ורק קבוצה אחת תתחסן רק ברוטה, אז יש לך בידוד משתנים ויותר קל לשייך את תופעות הלוואי לחיסון.
ברור שלא תוכל לשלוט על מחלות רגילות שיתקפו במקביל, אך לפחות ניפית את הגורם שיכול הכי הרבה להשפיע וככל שהמדגם שלך יהיה גדול יותר, חוק המספרים הגדולים יפעל ורק הרוטה יהיה ההבדל בין הקבוצות.

 

[מור סגמון]

ברצינות?

אבל אם כל הקבוצות מתחסנות לפי התכנית, ורק קבוצה אחת מתחסנת ברוטה, את מצפה שהיארעות השתפלות מעיים תהיה זהה בין הקבוצות, אם הרוטה לא תרם את השפעתו. הוא עדין נותר הגורם המבדל היחידי.
נראה לי אנחנו מדברים בתדרים שונים אולי?

 

[פולספגן]

אכן תדרים שונים, כי שנינו כתבנו את אותו דבר -

אני כתבתי שאף אחד לא התחסן באף חיסון ורק הרוטה יהיה ההבדל בין הקבוצות ואילו אתה כתבת שכולם יתחסנו לפי תוכנית החיסונים ורק הרוטה יהיה ההבדל בין הקבוצות.

 

[rainbow i]

באמת רציתי לשאול

אותך בנוגע לשרשור המיותם הזה.
(אחת לכמה ימים אני חוזרת אחורה בפורום לקרוא תכנים קודמים - ונתקלתי בו).
אם תסכים לעורר אותו, אשמח.
גם בנוגע לדוגמאות, ואם תמצא זמן להסבר...
הבעיה שאני מוצאת בגישה הזאת שבה כל אדם מהווה ביקורת לעצמו - היא כמובן, שילדים מעצם העובדה שהם נמצאים בתוך מהלך של התפתחות והשתנות מתמדת, לא בדיוק יכולים להיות מושווים לעצמם.
גם אצל מבוגרים יש כל הזמן שינויים, אבל אצל ילדים, במיוחד תינוקות ופעוטות זה נראה לי משמעותי במיוחד.

 

[nightriders]

תשובה

דוגמאות תוכלי למצוא בשרשור שפתחתי מספר שבועות מאוחר יותר
http://www.tapuz.co.il/Forums2008/ViewMsg.aspx?ForumId=2321&MessageId=168223325
שגם לאחריו לא התפתח דיון פרודוקטיבי (או לפחות לא מהסוג שניסיתי לכוון אליו). באחת מהדוגמאות הכוללת מאמר שיש גישה חופשית אליו יש הסבר קצת יותר מפורט.

אין מתודולוגיה מושלמת. לכל שיטה החסרונות שלה. ילדים קטנים מאוד יכולים להוות בעיה גם מעצם העובדה שלא ניתן לקחת אנמנזה טובה. כמו כן זה לא מתאים לכל המחלות, אלא רק למחלה/תופעה שיש לה ביטוי ברור וחד. ההתפתחות וההשתנות לאו דוקא צריכים להוות בעיה, אם מדובר בעדות אוביקטיבית ברורה לפתולוגיה (והתפשלות מעי עונה על כך).

 

[rainbow i]

תודה

ייקח לי קצת זמן, ומראש אני מניחה שלא הכל אני אבין.
ובטח יעלו לי עוד שאלות...
אבל בינתיים, רק בנוגע לרוטה והשתפלות המעי, ובהתייחס למאמר הראשון - נראה, על פניו, ששכיחות האירעות היא יותר במנות הניתנות בגיל המוקדם יותר, (יותר במנה השנייה, ופחות בראשונה).
אלו מנות שניתנות בגילאים חודשיים וארבעה חודשים. בין ההסברים שמצאתי על הנושא היה שבגילאים האלו מערכת העיכול נמצאת עדיין בהליך של הבשלה, והשתנות של סידור תנוחת המעי - ולכן גם מתרחשת תופעת קוליק אצל רבים מהתינוקות.
לכן, בעצם, העובדה שעל המעי מוטל להתמודד עם עווית (ופעילות שרירית מוגברת שאינה מותאמת ליכולת של מעי תינוק) - היא זו שעשויה לגרום לאירועי השתפלות מעי. (בעצם, במלים אחרות - זה לא מהחיסון. כלומר, סיכויי האירעות היו דומים גם איל התינוקות היו נחשפים לכל וירוס בטן אחר).
אני מבינה את ההסבר לעדות ברורה לפתולוגיה - אבל הוא לא לגמרי מתיישב עם ההסבר על מערכת העיכול המשתנה של תינוקות.
לכן התהייה שלי היא האם לא היה יותר הגיוני - ספציפית לחיסון המסוים הזה - להשוות עם קבוצת בקרה שלא חוסנה כלל (אפילו בשנים קודמות), ועוד קבוצת בקרה של תינוקות בגילאים הרלוונטיים למועדי החיסון - שחלו ברוטה, או וירוס בטן אחר?

 

[rainbow i]

*התפשלות

 

[nightriders]

לא בטוח שהבנתי אותך...

במאמר הראשון ההשוואה הייתה בדיוק כמו שאמרת - קבוצת בקרה משנים קודמות שלא חוסנה.

באופן כללי , אם ישנה תופעה ששכיחה בתקופה מאוד קצרה (בין אם הגוף עובר שינויים ובין אם מכל סיבה אחרת), ומצד שני גם חלון הזמן המוגדר כתקופת סיכון חופף לה - תהיה בעיה רצינית. סתם לשם הדוגמה - אם יש תופעה שמרתחשת כמעט רק בין גיל חודש לגיל חודשיים, ורוצים לחקור האם החיסון להפפטיטיס B מגביר סיכון לתופעה, אם נגדיר את חלון הזמן המסוכן לאחר החיסון כחודש - לא תהיה שום אפשרות לחקור את זה בתבנית המחקר של self controlled. אם חלון הזמן המסוכן יהיה מוגדר כיומיים - זה יהיה אפשרי.
זוהי חולשה משמעותית של תבנית המחקר הזו. בעיה נוספת היא כמובן - לפי מה יודעים להגדיר את חלון הזמן?

כמו שאמרתי אין תבנית מחקר מושלמת, אבל ככל שמכירים יותר כך יש יותר כלים לקרוא מאמרים בצורה ביקורתית.

 

[rainbow i]

אני אנסה להסביר

תופעת הלוואי של התפשלות המעי, היא ייחודית לחיסון הרוטה. למרות שזו תופעה שעשויה להסתבך ואף להיות מסכנת חיים - היא אינה תופעה שדומה לתופעות לוואי אחרות שתועדו ביחס לחיסונים אחרים.
בדיוק כפי שאמרת, ומאוד להבדיל מתופעות שקשורות למוח, מע' עצבים, או תופעות אוטואימוניות או אלרגיות, זו תופעה עם מובהקות פתולוגית.

לפי ההיגיון שלי - סביר להניח שכל חיסון שמטרתו להתמודד עם וירוס או חיידק בטני בגילאים האלו - היה מגביר את הסיכון לתופעה הספציפית הזאת.
התופעה עצמה (בלי קשר לחיסון) היא אופיינית לגיל. ובאמת גם על פי הניסוי נראה שמרבית המקרים מתרחשים סביב גיל 6-7 חודשים.
זו אגב תופעה שמאפיינת גם יונקים אחרים, סביב אותם גילאים - לדוגמה גורי כלבים (שלא חוסנו) שחלו בווירוס פרבו נפגעים רבות ומתים ממנה סביב הגיל הזה.
אני חושבת (וזה כבר ההיגיון שלי) - ששיא הרגישות נמצא בתקופה של ראשית המעבר של מע' העיכול מהסתגלות מלאה לתזונה נוזלית וראשית הסתגלות המע' לראשית מזון מוצק.
במובן הזה, ולהבדיל מתלונות אחרות על תופעות לוואי מחיסונים, די אפשר להגיד שלא מדובר ב"לעורר גן רדום". אמנם החיסון גורם להתפשלות המעי - אבל די קרוב לוודאי שכל וירוס או חיידק בטני אחר גם היה גורם לזה. כיוון שזה מותנה לחלוטין במצבה של מערכת העיכול עצמה - ולא באיזה וירוס היא פגשה.
לעתים גם אירוע של חום גבוה שגרם לשלשולים - כמו הצטננות -יכול לגרום לזה. זו עצם העווית של שרירי המעי ותנועתם (בד"כ בנקודת המפגש בין מעי דק למעי גם) שגורמים לזה.

זה בנוגע לתופעה עצמה, ולתופעה ביחס לחיסון הספציפי.
כיוון שהדברים די ידועים, זה קצת מייתר את הניסוי. אלא אם מדובר בניסוי רטרוספקטיבי שמנתח נתונים שכבר קיימים.
אם מדובר בניסוי רטרוספקטיבי - לדעתי היו צריכים להוסיף עוד קבוצת ביקורת, על מנת "לדייק" גם את טווח הגילאים, וגם את היחס של אירעות התפשלות המעי. קבוצה של תינוקות בגילאים 4 עד 34 שבועות שחלו ברוטה (או בוירוס בטני דומה לו).

בעצם צריכות להיות שלוש קבוצות.
קבוצה שלא חוסנה.
קבוצה שחוסנה.
קבוצה שחלתה.
כך היה אפשר להפיק חתך של אירעות מובהקת לחיסון עצמו, חתך אירעות כללי, וחתך אירעות בעקבות מחלה. ולהפיק מזה חתך גיל מיטבי יותר למתן המנה הראשונה של החיסון.
לדוגמה - אם מוצאים שילדים עד גיל 7-8 חודשים עדיין מוגנים מנוגדני אם והנקה, וכמעט אינם נדבקים בוירוס רוטה - אז על מנת לצמצם את הסיכוי להתפשלות המעי - יסיקו שיש הצדקה מלאה למתן החיסון, אך הגיל הרצוי למתן מנה ראשונה הוא 10 חודשים.

אני מתנצלת על התורפה בניסוח הלא אקדמי של הדברים, ומקווה שהפעם הצלחתי להיות בהירה.

קראתי גם את הקישורים הנוספים, והרהרתי בהם - וגם בשיטת הניסוי הזאת.
אוסיף עוד בהמשך,
אבל בגדול אני חושבת שכתבנית מחקר יחידה (לפחות לנושא החיסונים) יש בה הרבה תורפה. אם היו מנסחים מחקר שיש בו שילוב של יותר מתבנית מחקר אחת לצורך בירור מהסוג הזה, היו מתקבלות תוצאות יותר מדויקות, ולתוקף שלהן היתה משמעות בעלת ערך ממש.
(לדעתי הצנועה, וכמובן שאני כותבת את הדברים מהמקום הזה).

 

[פולספגן]

בוודאי שאפשר להגיד ש"מדובר ב"לעורר גן רדום" "

זה שמשהו אחר יכול לעורר אותו, לא אומר שהוא לא יכול לעורר וזאת הסיבה שלא נוהגים לחשוף תינוקות למקומות הומיי אדם בכדי שלא יחלו בוירוס שלא מחייב את המציאות, לכן גם החיסון, הוא דבר שיש לא לחשוף אליו ואל חיסונים אחרים בתקופה זו.

 

[Danny 8]

מה זה גן רדום?