חשיבות המעקב לאחר ניתוח בריאטרי
מאת ד"ר אסנת רזיאל
יתוח קיצור קיבה - רק תחילת הדרך לירידה במשקל
חשיבות הלווי והתמיכה של צוות רב תחומי מומחה להצלחת הניתוח
ד"ר אסנת רזיאל, כירורגית מומחית לניתוחי הרזייה, המנהלת הרפואית של מלב"י-המרכז הרפואי לטיפול בהשמנת יתר, מקבוצת אסיא מדיקל, מסבירה מדוע ניתוח כירורגי להרזיה חייב להיות מלווה בתמיכה של אנשי מקצוע, כמו פסיכולוגית ודיאטנית, כדי להבטיח אורח חיים בריא
השמנת יתר קיצונית, כלומר מסת גוף (BMI) 40 ומעלה או 35 ויותר שמלווה במחלות נוספות, נחשבת מחלה לכל דבר ועניין. מדוע בעצם?
משקל יתר אינו רק שאלה של אסתטיקה: הספרות המדעית כבר הוכיחה שהוא מקצר את תוחלת החיים, גורם למחלות לב, מעלה את הסיכון ללקות בסרטן, מביא להתפתחות סוכרת, מעלה את לחץ הדם ופוגם בפוריות. וזה רק על קצה המזלג.
השמנת יתר חולנית נובעת מגורמים רבים, שבהם גנטיקה, סביבה, חברה, סיבות פסיכולוגיות, תרבותיות, הורמונליות וחוסר בפעילות גופנית. בניגוד למה שמקובל לחשוב, אנשים שסובלים מהשמנה קיצונית אינם בעלי "אופי חלש" או סובלים מבעיות של שליטה בדחפים.
הטיפול בהשמנה כולל שינוי בהרגלי התזונה ופעילות גופנית. לעתים מתלווה לכך גם טיפול בתרופות מרשם להרזייה. עם זאת, בשלב מסוים בתהליך ההשמנה צפוי האדם לעבור נקודת אל-חזור, שממנה קשה יהיה לו לרזות ולשמר את משקל גופו התקין לאורך זמן.
חוקרים, ארגוני בריאות וארגון הבריאות העולמי (ה- WHO) כבר קבעו כי הטיפול היעיל היחיד בהשמנת יתר קיצונית בטווח הארוך הוא ניתוח כירורגי להרזיה כמו הצרת קיבה, שרוול קיבה או מעקף קיבה. אולם בניתוח עצמו אנחנו לא משנים את הגורמים למחלה ולא מטפלים באף אחד מהם. אנחנו רק מגבילים את כמות המזון שהמטופל אוכל ומצפים שיחלים ממחלתו.
כיצד מרגיש המטופל ביום שאחרי? סביר להניח שלמרות שטיפלנו במחלתו, יצרנו לו כמה בעיות חדשות, שהרי האוכל שימש עבורו אמצעי להנאה, רגיעה ובילוי, וההשמנה פתרה לו בעיות של התמודדות עם אנשים, עבודה ולימודים.
החברה עדיין תופסת את השמן כחסר מוטיבציה, עצלן וחסר כוח רצון - שלא בצדק. כבדי המשקל ניסו במהלך חייהם כל טריק אפשרי לירידה במשקל - אבל נכשלו. הפתרון הניתוחי מהווה עבורם אפשרות אחרונה לאחר מאבק של שנים במחלת ההשמנה שממנה הם סובלים.
יש לזכור כי הניתוח אכן יביא לירידה המיוחלת במשקל, ישפר משמעותית את איכות החיים ואת התחלואות הנלוות להשמנה - אך המחיר הינו הימנעות ממזון שבמשך עשרות שנים שימש מרכז חייו של כל שמן. הניתוח יאפשר למטופל תחושה חדשה של שובע שתאפשר לו לאכול פחות, אולם במקביל יש ללמד את המטופל כיצד להסתגל לאורח חיים חדש ובריא יותר.
כירורגית, דיאטנית ופסיכולוגית בדרך לניתוח
השלב הראשון הינו ההערכה לפני ניתוח בריאטרי (ניתוח להרזיה). מטופל המתעניין בניתוח יוצר קשר ראשוני עם המרפאה, וניתן לו הסבר ראשוני לגבי אפשרויות הטיפול. למטופל נקבע יום הערכה שבמהלכו הוא נפגש עם הכירורגית, עם הדיאטנית ועם הפסיכולוגית.
הכירורגית אוספת את המידע הרפואי אודות המטופל (הכולל, למשל, מחלות רקע, רגישות לתרופות וניתוחי עבר), עורכת לו בדיקה גופנית ומודדת את גובהו ומשקלו. הדיאטנית מכינה למטופל תפריט תזונה לפני הניתוח, ולאחר מכן מלווה אותו בשלבי התזונה השונים ומלמדת אותו לבחור בחירות תזונתיות נבונות.
התחנה הבאה היא הפסיכולוגית, שמעריכה את איכות החיים של המטופל ואת הרגלי האכילה שלו, את אורח חייו ואת המוכנות שלו לניתוח.
מטופל שסובל מבולמוסי אכילה מספר:
"זה מתחיל כשאני חושב על האוכל שאסור לי לאכול כשאני בדיאטה.... כל הדברים הטובים שאני יודע שאני צריך למנוע מעצמי לאכול: גלידה, שוקולד, בורקסים.... ומהר מאוד זה פשוט מתהפך לרצון עז לאכול.
"זה מדהים, אבל ברגע שאני חושב על מה שאסור לי לאכול, רגע אחר זה אני נורא רוצה לאכול את זה! מתחיל מן דיאלוג פנימי כזה - לאכול או לא לאכול - ותמיד אני מפסיד. כשאני מחליט לאכול אין דרך חזרה, ואז אני מתחיל לאכול ובהתחלה אני מרגיש הקלה עצומה ומתנחם באוכל, ואפילו קצת מרגיש high.
"אבל אחר כך אני לא יכול לעצור, ואני בבולמוס. אני אוכל ואוכל, מהר מהר, כמו בטירוף, במין תזזיתיות כזאת, עד שאני לגמרי מלא. ממש מפוצץ. מהר מאוד אני מרגיש אשם וכועס על עצמי שאכלתי את כל זה אבל בכל זאת אני לא יכול להפסיק".
הפרעות האכילה השונות תורמות לעלייה במשקל, הופעת מחלות נלוות להשמנה, ירידה באיכות החיים וירידה בדימוי העצמי. הטיפול בהפרעות האכילה השונות כולל שילוב של הדרכה תזונתית וטיפול פסיכולוגי פרטני או בקבוצות תמיכה.
מחוללים שינוי משמעותי בחיים
הניתוח הוא רק השלב הראשון בתהליך ההרזיה. בשלבים הראשונים שלאחריו מסייע הצוות הרב תחומי להתמודדות עם המצב החדש. מחקרים מלמדים כי מעקב ארוך טווח של צוות רב מקצועי רפואי, דיאטני ופסיכולוגי הכולל תהליך של ליווי, תמיכה ולמידה יכול להעצים את ההשלכות השונות של ניתוח להרזיה בשינוי אורח חיים ויציאה ממעגל ההשמנה.
לאחר הניתוח, אדם עובר תהליך הכולל כמה שלבים. בכל אחד מהשלבים יש צורך במעקב, תמיכה ולמידה מחודשים אשר מקבלים מענה מתאים במפגשים עם צוות מקצועי רב תחומי ובקבוצת התמיכה.
שלב האופוריה: בשלב הראשון, אשר מתרחש כמה שבועות לאחר הניתוח, יש בדרך כלל תחושת התעלות, הנאה והתפעלות מהירידה המשמעותית בתחושת הרעב, מהמהירות שבה מגיעה תחושת השובע ומחוסר הרצון לזלול כמו בעבר. תחושות אלה מלוות בדרך כלל בקילוגרמים הנושרים במהירות, אשר מעצימים את חווית הסיפוק.
בשלב זה החוויה היא של שינוי נפשי, גופני ופיזיולוגי והיא כוללת התוודעות לתחושות רגשיות וגופניות חדשות. פעמים רבות מכלול רגשי וגופני זה נחווה כמספק ונעים משום שהוא עונה על משאלה ארוכת ימים - להצליח במשימה של יצירת שינוי גופני וירידה במשקל.
עם זאת, יחד עם התחושות המענגות והנעימות שמביא איתו השינוי, יש לעתים תחושות של התרגשות מלווה בחששות. לעתים עולות תהיות אם לחלוק את חוויית הניתוח עם אחרים וחששות בנוגע להתמודדות עם ההבדלים בכמויות המזון לפני ואחרי הניתוח.
שלב ההסתגלות: בשלב השני, אשר מתרחש כמה חודשים לאחר הניתוח, תהליך ההסתגלות נמצא בעיצומו. מתחילה הפנמה באשר לשינוי שהביא איתו הניתוח וישנה התלבטות מוחשית ופרקטית לגבי הדרכים שבהן יש להתאים את אורח החיים. לדוגמה, התאמה של שעות העבודה וסגנון העבודה למגבלות האכילה שיצר הניתוח.
בנוסף מתחילה התמודדות עם נושאים שונים הקשורים ליחסים חברתיים ובין אישיים שמושפעים מהניתוח. ככל שחולפים החודשים מתרחשת ירידה משמעותית במשקל אשר מביאה איתה תגובות חברתיות, מחמאות ושאלות. הדים חברתיים אלה מעצימים את תחושת השינוי הפנימי ומעוררים הרגשה נעימה שמלווה בחשש מלאבד את מה שהושג עד כה.
פרט לכך מתחיל להזדחל שינוי בתפישת העצמי, בדימוי הגוף, בערך העצמי ובמסוגלות להצליח לרזות. מעבר לכך ישנן ציפיות של אחרים באשר לכמויות וסוגי האוכל הנהוגים בבית ובמשפחה. "אנחנו רגילים שאתה מבקש לפחות שתי תוספות, מה קרה שאתה לא רוצה פתאום?"
כמו כן עולות שאלות בנוגע לסוגי מזונות, התמודדות עם אכילה בחברה, באירועים, במסיבות וכדומה. עולה השאלה כיצד להתמודד עם מצבים רגשיים שונים כמו לחץ, מתח ודאגה - עם אוכל או בלעדיו. שאלות אלה מציבות את המטופל בעמדת התמודדות מתמדת עם תחושות והתלבטויות פנימיות יחד עם ציפיות גדולות מצד הסביבה.
שלב השימור: בשלב השלישי, אשר מתרחש כשנה ואילך לאחר הניתוח, מתחיל מאמץ לשימור השינוי שהושג. בשלב זה עשויות לשוב ולעלות ביתר שאת משאלות לאכילת כמויות מזון גדולות כפי שהמטופל נהג לאכול בעבר.
טבעי שיעלו גם געגועים לתקופה של העדר המגבלה באכילה, מחשבות על שימור השינוי שהושג בלי להעלות שוב את כל המשקל שירד, תהיות איך מצליחים ליהנות מהנאות החיים מבלי להרגיש כי חלק משמעותי מהם אבד עם ההפחתה בכמויות המזון, ושאלות איך מרגישים באמת "רזה בגוף רזה" במקום "שמן בגוף רזה".
תהליכים אלה מורכבים מאוד. יש המצליחים להתמודד בעצמם בכל התחומים הללו ללא עזרה ותמיכה מקצועית. עם זאת, ניסיוננו מלמד כי טיפול ומעקב רב תחומי מאפשרים להתמודד עם נושאים אלה, ומעניקים לאדם העובר ניתוח להרזיה הזדמנות לחולל שינוי משמעותי בחייו, שינוי אשר ישמר את ההישגים הגופניים והנפשיים שהשיג למשך כל חייו.
צועדים יחד עם המטופל
תוכנית מלבי לשינוי אורח החיים מבוססת על טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, אשר מכוון לשינוי ולמידה מחודשת של התנהגות האכילה יחד עם העמקה של תהליכים פנימיים, מחשבתיים ורגשיים הקשורים למערכת היחסים שאדם מקיים עם אוכל. במובן זה לא מדובר בדיאטה או במשטר אכילה, אלא בהכרות של דפוסי האכילה והמחשבה ולמידה כיצד ניתן לחיות אחרת.
השמנה מתרחשת כאשר אוכלים יותר ממה שהגוף שורף בפעילות במשך היום. בין הגורמים להשמנת יתר יש גורמים פסיכולוגיים המתייחסים לעולמו הפנימי של כל אחד מאיתנו. מחשבות רבות - ובכללן גם טעויות מחשבתיות שונות - עשויות להתחיל את התהליך שמ
מאת ד"ר אסנת רזיאל
יתוח קיצור קיבה - רק תחילת הדרך לירידה במשקל
חשיבות הלווי והתמיכה של צוות רב תחומי מומחה להצלחת הניתוח
ד"ר אסנת רזיאל, כירורגית מומחית לניתוחי הרזייה, המנהלת הרפואית של מלב"י-המרכז הרפואי לטיפול בהשמנת יתר, מקבוצת אסיא מדיקל, מסבירה מדוע ניתוח כירורגי להרזיה חייב להיות מלווה בתמיכה של אנשי מקצוע, כמו פסיכולוגית ודיאטנית, כדי להבטיח אורח חיים בריא
השמנת יתר קיצונית, כלומר מסת גוף (BMI) 40 ומעלה או 35 ויותר שמלווה במחלות נוספות, נחשבת מחלה לכל דבר ועניין. מדוע בעצם?
משקל יתר אינו רק שאלה של אסתטיקה: הספרות המדעית כבר הוכיחה שהוא מקצר את תוחלת החיים, גורם למחלות לב, מעלה את הסיכון ללקות בסרטן, מביא להתפתחות סוכרת, מעלה את לחץ הדם ופוגם בפוריות. וזה רק על קצה המזלג.
השמנת יתר חולנית נובעת מגורמים רבים, שבהם גנטיקה, סביבה, חברה, סיבות פסיכולוגיות, תרבותיות, הורמונליות וחוסר בפעילות גופנית. בניגוד למה שמקובל לחשוב, אנשים שסובלים מהשמנה קיצונית אינם בעלי "אופי חלש" או סובלים מבעיות של שליטה בדחפים.
הטיפול בהשמנה כולל שינוי בהרגלי התזונה ופעילות גופנית. לעתים מתלווה לכך גם טיפול בתרופות מרשם להרזייה. עם זאת, בשלב מסוים בתהליך ההשמנה צפוי האדם לעבור נקודת אל-חזור, שממנה קשה יהיה לו לרזות ולשמר את משקל גופו התקין לאורך זמן.
חוקרים, ארגוני בריאות וארגון הבריאות העולמי (ה- WHO) כבר קבעו כי הטיפול היעיל היחיד בהשמנת יתר קיצונית בטווח הארוך הוא ניתוח כירורגי להרזיה כמו הצרת קיבה, שרוול קיבה או מעקף קיבה. אולם בניתוח עצמו אנחנו לא משנים את הגורמים למחלה ולא מטפלים באף אחד מהם. אנחנו רק מגבילים את כמות המזון שהמטופל אוכל ומצפים שיחלים ממחלתו.
כיצד מרגיש המטופל ביום שאחרי? סביר להניח שלמרות שטיפלנו במחלתו, יצרנו לו כמה בעיות חדשות, שהרי האוכל שימש עבורו אמצעי להנאה, רגיעה ובילוי, וההשמנה פתרה לו בעיות של התמודדות עם אנשים, עבודה ולימודים.
החברה עדיין תופסת את השמן כחסר מוטיבציה, עצלן וחסר כוח רצון - שלא בצדק. כבדי המשקל ניסו במהלך חייהם כל טריק אפשרי לירידה במשקל - אבל נכשלו. הפתרון הניתוחי מהווה עבורם אפשרות אחרונה לאחר מאבק של שנים במחלת ההשמנה שממנה הם סובלים.
יש לזכור כי הניתוח אכן יביא לירידה המיוחלת במשקל, ישפר משמעותית את איכות החיים ואת התחלואות הנלוות להשמנה - אך המחיר הינו הימנעות ממזון שבמשך עשרות שנים שימש מרכז חייו של כל שמן. הניתוח יאפשר למטופל תחושה חדשה של שובע שתאפשר לו לאכול פחות, אולם במקביל יש ללמד את המטופל כיצד להסתגל לאורח חיים חדש ובריא יותר.
כירורגית, דיאטנית ופסיכולוגית בדרך לניתוח
השלב הראשון הינו ההערכה לפני ניתוח בריאטרי (ניתוח להרזיה). מטופל המתעניין בניתוח יוצר קשר ראשוני עם המרפאה, וניתן לו הסבר ראשוני לגבי אפשרויות הטיפול. למטופל נקבע יום הערכה שבמהלכו הוא נפגש עם הכירורגית, עם הדיאטנית ועם הפסיכולוגית.
הכירורגית אוספת את המידע הרפואי אודות המטופל (הכולל, למשל, מחלות רקע, רגישות לתרופות וניתוחי עבר), עורכת לו בדיקה גופנית ומודדת את גובהו ומשקלו. הדיאטנית מכינה למטופל תפריט תזונה לפני הניתוח, ולאחר מכן מלווה אותו בשלבי התזונה השונים ומלמדת אותו לבחור בחירות תזונתיות נבונות.
התחנה הבאה היא הפסיכולוגית, שמעריכה את איכות החיים של המטופל ואת הרגלי האכילה שלו, את אורח חייו ואת המוכנות שלו לניתוח.
מטופל שסובל מבולמוסי אכילה מספר:
"זה מתחיל כשאני חושב על האוכל שאסור לי לאכול כשאני בדיאטה.... כל הדברים הטובים שאני יודע שאני צריך למנוע מעצמי לאכול: גלידה, שוקולד, בורקסים.... ומהר מאוד זה פשוט מתהפך לרצון עז לאכול.
"זה מדהים, אבל ברגע שאני חושב על מה שאסור לי לאכול, רגע אחר זה אני נורא רוצה לאכול את זה! מתחיל מן דיאלוג פנימי כזה - לאכול או לא לאכול - ותמיד אני מפסיד. כשאני מחליט לאכול אין דרך חזרה, ואז אני מתחיל לאכול ובהתחלה אני מרגיש הקלה עצומה ומתנחם באוכל, ואפילו קצת מרגיש high.
"אבל אחר כך אני לא יכול לעצור, ואני בבולמוס. אני אוכל ואוכל, מהר מהר, כמו בטירוף, במין תזזיתיות כזאת, עד שאני לגמרי מלא. ממש מפוצץ. מהר מאוד אני מרגיש אשם וכועס על עצמי שאכלתי את כל זה אבל בכל זאת אני לא יכול להפסיק".
הפרעות האכילה השונות תורמות לעלייה במשקל, הופעת מחלות נלוות להשמנה, ירידה באיכות החיים וירידה בדימוי העצמי. הטיפול בהפרעות האכילה השונות כולל שילוב של הדרכה תזונתית וטיפול פסיכולוגי פרטני או בקבוצות תמיכה.
מחוללים שינוי משמעותי בחיים
הניתוח הוא רק השלב הראשון בתהליך ההרזיה. בשלבים הראשונים שלאחריו מסייע הצוות הרב תחומי להתמודדות עם המצב החדש. מחקרים מלמדים כי מעקב ארוך טווח של צוות רב מקצועי רפואי, דיאטני ופסיכולוגי הכולל תהליך של ליווי, תמיכה ולמידה יכול להעצים את ההשלכות השונות של ניתוח להרזיה בשינוי אורח חיים ויציאה ממעגל ההשמנה.
לאחר הניתוח, אדם עובר תהליך הכולל כמה שלבים. בכל אחד מהשלבים יש צורך במעקב, תמיכה ולמידה מחודשים אשר מקבלים מענה מתאים במפגשים עם צוות מקצועי רב תחומי ובקבוצת התמיכה.
שלב האופוריה: בשלב הראשון, אשר מתרחש כמה שבועות לאחר הניתוח, יש בדרך כלל תחושת התעלות, הנאה והתפעלות מהירידה המשמעותית בתחושת הרעב, מהמהירות שבה מגיעה תחושת השובע ומחוסר הרצון לזלול כמו בעבר. תחושות אלה מלוות בדרך כלל בקילוגרמים הנושרים במהירות, אשר מעצימים את חווית הסיפוק.
בשלב זה החוויה היא של שינוי נפשי, גופני ופיזיולוגי והיא כוללת התוודעות לתחושות רגשיות וגופניות חדשות. פעמים רבות מכלול רגשי וגופני זה נחווה כמספק ונעים משום שהוא עונה על משאלה ארוכת ימים - להצליח במשימה של יצירת שינוי גופני וירידה במשקל.
עם זאת, יחד עם התחושות המענגות והנעימות שמביא איתו השינוי, יש לעתים תחושות של התרגשות מלווה בחששות. לעתים עולות תהיות אם לחלוק את חוויית הניתוח עם אחרים וחששות בנוגע להתמודדות עם ההבדלים בכמויות המזון לפני ואחרי הניתוח.
שלב ההסתגלות: בשלב השני, אשר מתרחש כמה חודשים לאחר הניתוח, תהליך ההסתגלות נמצא בעיצומו. מתחילה הפנמה באשר לשינוי שהביא איתו הניתוח וישנה התלבטות מוחשית ופרקטית לגבי הדרכים שבהן יש להתאים את אורח החיים. לדוגמה, התאמה של שעות העבודה וסגנון העבודה למגבלות האכילה שיצר הניתוח.
בנוסף מתחילה התמודדות עם נושאים שונים הקשורים ליחסים חברתיים ובין אישיים שמושפעים מהניתוח. ככל שחולפים החודשים מתרחשת ירידה משמעותית במשקל אשר מביאה איתה תגובות חברתיות, מחמאות ושאלות. הדים חברתיים אלה מעצימים את תחושת השינוי הפנימי ומעוררים הרגשה נעימה שמלווה בחשש מלאבד את מה שהושג עד כה.
פרט לכך מתחיל להזדחל שינוי בתפישת העצמי, בדימוי הגוף, בערך העצמי ובמסוגלות להצליח לרזות. מעבר לכך ישנן ציפיות של אחרים באשר לכמויות וסוגי האוכל הנהוגים בבית ובמשפחה. "אנחנו רגילים שאתה מבקש לפחות שתי תוספות, מה קרה שאתה לא רוצה פתאום?"
כמו כן עולות שאלות בנוגע לסוגי מזונות, התמודדות עם אכילה בחברה, באירועים, במסיבות וכדומה. עולה השאלה כיצד להתמודד עם מצבים רגשיים שונים כמו לחץ, מתח ודאגה - עם אוכל או בלעדיו. שאלות אלה מציבות את המטופל בעמדת התמודדות מתמדת עם תחושות והתלבטויות פנימיות יחד עם ציפיות גדולות מצד הסביבה.
שלב השימור: בשלב השלישי, אשר מתרחש כשנה ואילך לאחר הניתוח, מתחיל מאמץ לשימור השינוי שהושג. בשלב זה עשויות לשוב ולעלות ביתר שאת משאלות לאכילת כמויות מזון גדולות כפי שהמטופל נהג לאכול בעבר.
טבעי שיעלו גם געגועים לתקופה של העדר המגבלה באכילה, מחשבות על שימור השינוי שהושג בלי להעלות שוב את כל המשקל שירד, תהיות איך מצליחים ליהנות מהנאות החיים מבלי להרגיש כי חלק משמעותי מהם אבד עם ההפחתה בכמויות המזון, ושאלות איך מרגישים באמת "רזה בגוף רזה" במקום "שמן בגוף רזה".
תהליכים אלה מורכבים מאוד. יש המצליחים להתמודד בעצמם בכל התחומים הללו ללא עזרה ותמיכה מקצועית. עם זאת, ניסיוננו מלמד כי טיפול ומעקב רב תחומי מאפשרים להתמודד עם נושאים אלה, ומעניקים לאדם העובר ניתוח להרזיה הזדמנות לחולל שינוי משמעותי בחייו, שינוי אשר ישמר את ההישגים הגופניים והנפשיים שהשיג למשך כל חייו.
צועדים יחד עם המטופל
תוכנית מלבי לשינוי אורח החיים מבוססת על טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, אשר מכוון לשינוי ולמידה מחודשת של התנהגות האכילה יחד עם העמקה של תהליכים פנימיים, מחשבתיים ורגשיים הקשורים למערכת היחסים שאדם מקיים עם אוכל. במובן זה לא מדובר בדיאטה או במשטר אכילה, אלא בהכרות של דפוסי האכילה והמחשבה ולמידה כיצד ניתן לחיות אחרת.
השמנה מתרחשת כאשר אוכלים יותר ממה שהגוף שורף בפעילות במשך היום. בין הגורמים להשמנת יתר יש גורמים פסיכולוגיים המתייחסים לעולמו הפנימי של כל אחד מאיתנו. מחשבות רבות - ובכללן גם טעויות מחשבתיות שונות - עשויות להתחיל את התהליך שמ
