מקפיצה את השרשור על IUGR

[סאלי33]

שאלה עבור חברה ../images/Emo10.gif

הי בנות, אולי מישהי תוכל לעזור לי עם תשובות...חברה שלי היתה אתמול בסקירה מאוחרת בה גילו כי העובר קטן ב-10 ימים מהגיל המשוער. - מישהי עברה דבר כזה? - מה זה אומר? - מה יכולות להיות הסיבות? - מה ניתן לעשות? תודנ מראש

 

[nubi]

10 ימים זה על גבול הטעות

השאלה היא אם תמיד העובר היה קטן כך או אם זה משהו חדש שהופיע. גם אם זה משהו חדש, עדיין פער של עד שבועיים זה גבול הטעות של מכשיר ה-US. בכל מקרה צריך להמשיך ולעקוב. (אצלי למשל תמיד היה פער של שבועיים בין גיל ההריון וגודל העובר).

 

[עתליה3 המקורית]

מצד אחד, נכון שקיימת אפשרות של

סטייה במדידה, וזו הסיבה שבד"כ לא עושים הערכות משקל וגדילה בהפרש של פחות משבועיים אחת מהשניה. מצד שני, אם במשך כל ההריון העובר התאים לגיל ההריון, ופתאום נוצר פער, לא הייתי ממהרת לפטור את העניין ב"טעות מדידה". האטה בצמיחת העובר ברחם (IUGR) יכולה ללמד על קיומו של מצב פתולוגי כלשהו שמפריע לשגשוג העובר, כאשר שני המצבים הנפוצים ביותר הם אי-ספיקת שלייה ורעלת הריון. שני המצבים עשויים להתקיים בצורה נסבלת יחסית, כאשר הנזק היחידי שנגרם הוא בהאטה בגדילת העובר, ויכולים גם להתפרץ בצורה אקוטית ולסכן את חיי העובר, האם או שניהם. במצבים מסוימים של כל אחת מהתסמונות האלה אין ברירה אלא לסיים את ההריון. כעקרון אין תרופה למצבים האלה, אבל חייבים לאבחן אותם בזמן כדי למנוע מהם לגרום נזק בלתי הפיך. אני חושבת שכדאי לעשות א"ס חוזר אצל רופא מומחה ולבדוק זרימות מהשליה, וכמו כן לעשות בדיקה לחלבון בשתן (איסוף, לא בדיקה בסטיק של קופ"ח) ולעקוב אחרי ל"ד, וכמובן בעוד עשרה ימים לכל היותר הערכת משקל נוספת. מקווה שכל מה שכתבתי כאן ישאר תיאורטי והעובר ימשיך לגדול לתפארת.

עתליה

 

[סאלי33]

תודה רבה עתליה

כן הפנו אותה לבדיקות גנטיות, א"ס לבדיקת זרימות בשיליה וכו'. אם יש רק האטה - האם הפער נשמר או שהוא הולך וגדל? ומה הסיכויים לסיים הריון תקין?

 

[אמא של פילפילון]

10 ימים זה עדיין לא מדאיג

אבל מדליק נורת אזהרה שמעידה על צורך במעקב. בנוסף למה שכתבו לך, האם העובר פרופורציונלי (כלומר, כל המדידות מעט קטנות?) או שהראש גדול יחסית לבטן ולירך? אם את יכולה, אנא בקשי ממנה לכתוב לאיזה שבוע מתאים HC, AC ו-FL (וכן כתבי מה שבוע ההריון המדוייק שלה). מה לעשות, אם באמת יש האטה, אין הרבה למעט מעקב ובדיקות. יש הגורסים שאם זו אי ספיקת שליה גם מנוחה (רצוי על צד שמאל) תעזור. וכמובן, למרות שזה לא הזמן לטחון אוכל באופן לא מבוקר, זה גם לא זמן לדיאטה קצינוית, כך שאם במקרה שאינה אוכלת טוב, זה הזמן להתחיל. אגב, עוד נתון שיכול להיות רלוונטי הוא מימדי ההורים עצמם. אם היא ובעלה אינם גדולים, גם זה עשוי להיות הסבר. ואחרי הכל, מזכירה שפני עצמו, פער של 10 ימים אינו מעיד בהכרח על בעיה.

 

[עתליה3 המקורית]

לצערי, למימדי ההורים חשיבות מועטה

יחסית. כשהייתי מאושפזת, הייתה איתי בחדר מישהי שהראש של העובר שלה היה קטן ב-2.5 סטיות תקן מהממוצע (תהרגו אותי אם אני יודעת מה זה אומר), וכשהיא הייתה ביעוץ גנטי פתאום שמו לב שככה זה גם אצל בעלה ושחררו אותם. אז שאלתי את ד"ר סיוון - רגע, גם בעלי ואני רזים וכאלה, אז אולי העובר הקטן פשוט דומה לנו? אז הוא אמר שזה לא עובד ככה, וכשעובר יורד מתחת לאחוזון 10, הנחת העבודה - שמוכחת אמפירית - היא שיש איזושהי בעיה בהריון.

בכל אופן, עוד רעיון שעלה לי עכשיו לראש הוא שהרבה פעמים מתגלה בדיעבד שאי ספיקת שלייה נגרמה ע"י קרישיות יתר (כי במקרה כזה השלייה עשויה להתמלא קרישי דם שמפריעים לה לתפקד), ובאמת היסטוריה של IUGR נחשבת כאינדיקציה לבירור קרישיות לקראת ההריון הבא. אז אולי יש מקום לחשוב על טיפול באיזשהו נוגד-קרישה כמו אספירין? אני מדגישה שזה לא משהו שידוע לי שעושים ככה סתם באמצע ההריון, סתם רעיון שעלה לי לראש, אבל אולי יש טעם לשאול את הרופא. בכל מקרה - שיהיו רק בשורות טובות.

עתליה

 

[אמא של פילפילון]

מה שזה אומר

שהוא היה מאוד (מאוד) קטן. סטיית תקן היא מדד לפיזור. לכל גיל הריון יש את גודל סטיית התקן שלו בגסות, לוקחים את כל העוברים ואיבריהם, מסדרים לפי שכיחות הגדלים. זה מתפלג נורמלית, כלומר, האורך/ משקל/ גודל השכיח הוא גם החציון והממוצע. ככל שזזים לקצוות (הן כלפי מעלה והן כלפי מטה) יש שיכחות נמוכה יותר. ממאפייני ההתפלגות הנורמלית שכ-68% מן התצפיות נמצאות בטווח של פלוס מינוס סטיית תקן אחת מן הממוצע. כ-97% מן התצפיות בטווח של שתי סטיות תקן מן הממוצע, כך שערך של 2.5 סטיות תקן מן הממוצע בהחלט דורש בירור מעמיק, גם אם מי מההורים במידות הללו. אבל זה לא המקרה כאן. פער של 10 ימים הוא בטווח טעות התקן של המדידה, כלומר, עקורנית כלל לא נקרא פער, אלא אם הודגם בעקביות (כאן יש מדידה אחת) ובוודאי אם גדל. אם העובר מעט קטן, ללא מאפיינים מחשידים לIUGR, עם תפקוד שליה תקין מכל הבט ועם הורים מעט קטנים מן ההממוצע, עם קיוטיפ תקין, סקירה תקינה ו-TORCH הדעת נותנת שזה "סתם" גנטיקה. לגבי נוגדי קרישה, ניתן להתחיל לטפל תוך כדי הריון (גם בקלקסן), אבל יש חילוקי דעות על היעילות. חשוב להבין שגם טיפול בטאספרין/קרטייה אינו נטול סיכונים.

 

[nubi]

מסכימה איתך מאוד

פער של 10 ימים איננו הגדרה של IUGR וחבל על הלחץ.

 

[סאלי33]

לגבי המדדים

הכל מתאים לאותו שבוע כלומר אין איבר שיותר גדול מהאחרים. בבדיקה הקודמת הכל התאים לשבוע ורק בסקירה גילו את הפער. ההורים הם בגודל נורמאלי אפילו קצת גבוהים.כמו כן שלחו אותה גם לבדוק קרישתיות, אקו לב עובר, זרימות בשוליה וכו'. מתפללת שזו באמת רק האטה חד פעמית.

 

[אמא של פילפילון]

סאלי, לא כתבת באיזה שבוע היא בדיוק

וזה נתון חשוב מאוד.

 

[סאלי33]

שבוע 23

הריון בעקבות IVF שהתחיל כהריון תאומים ואחד לא התפתח.

 

[עתליה3 המקורית]

אולי לא כשלעצמו, אבל זה מחייב מעקב

ויש לי חברה שאילו הייתה מאמינה כשאמרו לה ש"פער של 10 ימים זה לא IUGR" הבן שלה לא היה בחיים היום. אז אני בעד לחשוד ב-IUGR כל עוד לא הוכח אחרת. בכלל, constant vigilance זה המוטו שלי. עתליה

 

[סאלי33]

למה? מה הסיפור של חברתך?

ומה באמת ניתן לעשות חוץ מלעקוב?

 

[עתליה3 המקורית]

../images/Emo124.gif הסיפור של חברתי

לא הצלחתי להשיג את החברה שלי בטלפון ולכן אני לא מציינת את שמה. אם היא תרשה לי אוסיף בהמשך. מדובר באישה בשנות ה-30 לחייה, שעברה אינספור טיפולים ושלושה הריונות. בראשון היא עברה לידה שקטה עקב IUFD בשבוע 22.

מהשני נולדה לה תינוקת בריאה במועד.

בהריון השלישי, שנקלט ממש נגד כל הסיכויים, הכל היה בסדר עד הסקירה המאוחרת, שבה אמר לה הרופא שהעובר קטן ב-10 ימים מגיל ההריון, אבל זה בטח שום דבר. חברתי הלכה הביתה, אבל זה המשיך להציק לה, והיא קבעה סקירה נוספת בערך 10 ימים או שבועיים אחר כך. בבדיקה הזו הסתבר שלא רק שהעובר לא גדל בכלל מאז הבדיקה הקודמת, גם הופיעו סימנים מובהקים לאי-ספיקת שלייה שהלכה והחמירה בקצב מהיר. חברתי מצאה את עצמה מאושפזת בהיי-ריסק, בידיעה שיש סיכוי סביר שההריון נגמר עוד רגע. יילדו אותה בשבוע 26, שניה לפני עוד IUFD (חלילה). התינוק נולד במשקל 504 גרם (חמש מאות וארבע, בנות!), ובילה כארבעה חודשים בחייו בפגייה, כשהוא נאבק על כל נשימה ועל כל גרם, וחוטף בדרך כל סיבוך פגייה אפשרי. היום הוא עדיין פיצי, אבל תודה לאל - בריא (ואם יותר לי, מקסים!) מה הלקחים מהסיפור הזה? קודם כל, כמה צריך להזהר. נכון שזו דוגמה קיצונית לאי ספיקת שלייה דוהרת (בדרך כלל זה מתפתח הרבה יותר לאט עד שמגיע למצב של מצוקה עוברית קשה), אבל הדברים האלה קורים, ואם לשפוט לפי חלק ממקרי ה-IUFD בפורומים כמו "אבדן הריון", קורים לא מעט, וחובתנו כאמהות לגלות את העירנות שהרופאים הרבה פעמים לא דורשים מעצמם. מה אפשר לעשות? יש הגורסים שמנוחה רבה עוזרת לשפר את זרימת הדם לרחם ובכך מקלה על התסמונת, יש הגורסים שאפשר לשלב טיפול תומך בנוגד-קרישה, אבל בסופו של דבר, במקרים רבים אין ברירה אלא ליילד ובכך להציל חיים. ותחשבו על זה... עתליה

 

[עפרונית מהודרת]

עוד משהו לחשוב עליו, מהצד השני:

החברה שלך הייתה מלכתחילה בסיכון גבוה, כי כפי שכתבת עברה לפני כן "אינספור טיפולים" ולידה שקטה בשבוע 22. סאלי33 לא ציינה שום סיכונים כאלה לגבי החברה שלה. אז למה להילחץ מראש? stress לא מועיל לא לבריאות האם ולא לבריאות העובר.

 

[עתליה3 המקורית]

טיפולים כשלעצמם לא מגדילים את

הסיכון לאי-ספיקת שלייה. העובדה שנשים שעושות טיפולים חשופות יותר לסיבוך הזה, נובעת בעיקר (אם כי לא רק) מהשיעור הגבוה של הריונות מרובי-עוברים בקרב האוכלוסייה הזו. עכשיו, דווקא בגלל שה-IUFD היה אמור להכניס אותה לקבוצת סיכון, חמורה שבעתיים העובדה שהרופא אמר לה "הכל בסדר, תחזרי בעוד חודש". וחוץ מזה, לפני ה-IUFD היא לא הייתה בסיכון, ובכל זאת קרה מה שקרה... אין שום חוכמה בלהכריז על ההריונות העתידיים "הריונות בסיכון" כשהאסון (חלילה) כבר התרחש. האם חייבת להתרחש טרגדיה כדי שכל הצדדים המעורבים במעקב הריון יגדילו ראש? בעיניי זה לא סטרס, זו לקיחת אחריות. עתליה

 

[עפרונית מהודרת]

כל מקרה לגופו.

 

[ו שתי]

מצטערת להתערב

אבל אני מכירה אישית שתי נשים שעברו סיפור דומה של IUGR חמור שהגיע לכזה בגלל רופא שטען שפער קטן ומיעוט מי שפיר מינורי זה כלום, ולא מצריך מעקב. שניתינוקות שבילו בפגיה, אחד מהם סוחב סיבוכים עד היום כילד. אף אחת משתיהן לא הרתה בסיוע טיפולים, ועד הלידה לא היתה בשום סוג של סיכון גבוה. אז מה? כשמתעורר חשש, ולו קטן שבקטנים, לטעמי better safe than sorry, במיוחד שיש בעיות פתירות לחלוטין אם הן מתגלות בזמן.

 

[עתליה3 המקורית]

תתערבי חופשי! ../images/Emo25.gif

 

[אמא של פילפילון]

אני חושבת שזה לחלוטין שונה

דווקא כמי שבאה מהריונות בסיכון, וחרדה בהריון היא בערך שמי השני, אני חושבת שלא תמיד צריך וכדאי לרוץ לתסריטי הקצה. יש כאן, בסופו של דבר, עניין של ניהול סיכונים. במקרה הנוכחי מדובר בפער שכלל לא מוגדר IUGR, בסך הכל היא נשלחה מיד לכל הבדיקות האפשריות, כך שהזנחה וקלות ראש בוודאי שאין כאן, ולמעשה, בשלב הזה, אין מה לעשות באופן מוחשי (למעט שקילת מדללי דם, שיעילותם, כאמור, שנויה במחלוקת במקרה זה), אלא המצב מחייב בירור (שנעשה ממילא) ומעקב (שגם הוא נעשה). ומכיוון שכל מה שניתן וצריך לעשות נעשה, ומכיוון שרוב מוחלט של המקרים הללו מסתיים בשלום ללא כל התערבות, אני חושבת שהחברה המדוברת יכולה וצריכה להיות רגועה וכמובן, עם יד על הדופק, תרתרי משמע.