תביעת פוליסת ביטוח על אובדן כושר עבודה

[ק י צ י]

תביעת פוליסת ביטוח על אובדן כושר עבודה

לאבא שלי היה ביטוח מנהלים כולל אובדן אי כושר עבודה. בגין מחלה הוא קיבל קבצת נכות כללית מהביטוח הלאומי והוכר לו אי כושר של 100%. פניתי לביטוח מנהלים מח' תביעות לצורך פיצוי בגין 100% אי כושר. התשובה שקבלתי מהם, כמובן שלילית, אינה ברורה לי כל כך. הם דחו את התביעה שלי בגין מספר סעיפים. א. הפרת חובת גילוי – לפי בדיקתם בתיקו הרפואי הם טוענים שהבעיה בגינה הוכר לו אי כושר ע"י ביטוח הלאומי הייתה קיימת עוד לפני שהוא עשה ביטוח והוא גם לא דיווח על כך בטופס הצהרת בריאות, אחרת לא היו עושים לו ביטוח ... בקשתי וקבלתי מהם טופס הצהרת הבריאות שלו, אכן לא סומנה בטופס הבעיה (לא בדקתי את תיקו הרפואי אני לא יודעת אם הטענה שלהם צודקת). בנוסף, מפני שאבא שלי היה באותו זמן עולה חדש ברור מאליו שלא הוא מילא את הטופס אלא סביר להניח שאותו סוכן להוט שרצה לצרף אותו (באותו הזמן צורפו כל עובדי המפעל בו הוא עבד לביטוח מנהלים) ב. עוד סעיף – למרות שהוא קיבל מביטוח הלאומי 100%0 אי כושר הם טוענים שהוא אינו עומד בתנאים המזכים לפיצוי (לפי הפוליסה אי כושר של 75% ) ג. הם חולקים על תקופת האי כושר הנטענת על ידו. בסוף המכתב מופיע פיסקה שאם הוא מאשר תנאי חיתום חדשים - הכנסה בטוחה והכנסה בטוחה שחרור – החרגת מפרקי ירכיים, גב ועמוד השדרה, תוספת רפואית בשיעור של 150% המקטינה את סכום הביטוח בהתאם. שאלות: 1. מה הכוונה בפסקה האחרונה של אשור תנאי חיתום חדשים? 2. האם בדרך כלל הפיצוי משולם מתאריך שבו הוכר לו אי כושר ועד מתי? עד תום הביטוח או עד הפנסיה? (ביטוח לאומי אשר לו קצבת נכות קבועה) 3. האם כדאי לקחת עו"ד ולערר על הסעיפים – מה הסיכויים?

 

[יואב גפני]

תשובות

1. הכוונה היא שחברת הביטוח בעצם מבצעת שינויים חד-צדדיים בפוליסה בדיעבד כתנאי להותרת הביטוח בתוקף. אם אביך באובדן כושר מוחלט לצמיתות, יתכן כי למעשה אין לשינויים אלה משמעות וזו סתם דרך להמשיך לגבות פרמיה על פוליסה ריקה מתוכן. 2. התגמולים החודשיים משולמים החל מתחילת אי הכושר, לאחר תום תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה. 3. בהחלט יש מקום לפנות לייעוץ משפטי בהקדם האפשרי. מומלץ בחום שלא להמשיך להידבר עם חברת הביטוח לפני שתקבלו ייעוץ משפטי. לגבי הסיכוי - זו שאלה שיש להפנות לעו"ד בייעוץ קונקרטי, היות ויש לבחון את כל נסיבות המקרה.

 

[ק י צ י]

תודה על תשובתך

 

[tooov1]

מידע מורחב

ביטוח אובדן כושר עבודה אובדן כושר עבודה זהו לרוב רכיב שהינו נספח לביטוח חיים. ביטוח זה נועד לשלם למבוטח תשלום חודשי במידה ומתמלאים התנאים הנקובים בפוליסה. בדרך כלל, התשלום הינו כפי שהוסכם מראש עם חברת הביטוח או 75% משכר המבוטח, ע"פ הנמוך ביניהם. מהו אי כושר מוחלט לעבודה? ההגדרה השכיחה ביותר הינה אובדן של 75% מכושר העבודה של המבוטח לעסוק בעבודה בה עסק עד לתאונה או בעבודה דומה על פי השכלתו וניסיונו. "המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות, ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו . אם לא הייתה למבוטח תעסוקה בזמן התחלת אי הכושר, יחשב המבוטח כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, אם עקב מחלה או פגיעה בגופו, יהיה המבוטח מרותק לביתו". מהו עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו השכלתו והכשרתו? על פי הפסיקה יש לראות ב"מקצוע החדש" כבעל זיקה לעיסוקו של המבוטח לפני מקרה הביטוח. המשמעות אינה הגבלה לביצוע אותן פעולות ממש, שהרי מדובר במפורש בעיסוק סביר אחר אך נדרש קשר כלשהו בין העיסוק הקודם לעיסוק החדש - מבחינת הנושא או המיומנויות הדרושות בכל אחד מהם. מהו אובדן כושר עבודה חלקי? על מנת לענות על ההגדרה של אי כשר חלקי, נדרשים שני תנאים: 1. סיבות רפואיות 2. ירידה בהכנסות המבוטח ב 25% לפחות . במקרה בו ישנן מספר פוליסות המכסות אובדן כושר עבודה: במקרה בו ישנן מס' פוליסות בהן ניתן כיסוי לאובדן כושר עבודה, הפיצוי החודשי בביטוח חיים שיקבל המבוטח מהמבטח או מכל המבטחים יחד, לא יעלה על 75 אחוז מההכנסה החודשית הממוצעת של המבוטח שקדמה למועד אובדן כושר העבודה שבעבורו משולם הפיצוי. עד מתי יקבל המבוטח תגמול חודשי מחברת הביטוח? המבוטח יקבל תגמול חודשי במקרה של אובדן כושר עבודה, עד לקרות אחד האירועים הבאים: 1. החלמתו של המבוטח או חזרתו לעבודתו (עפ"י הגדרת מקרה הביטוח). 2. מות המבוטח. 3. תום תקופת הביטוח. 4. תום שנת הביטוח בה ימלאו למבוטח 65 שנה (בד"כ). יש לציין כי בעקבות העלאת גיל הפרישה בהמשך לחוק גיל פרישה (התשס"ד) 2004, עודכנה תקופת התגמול לגיל הפרישה בפוליסות חדשות. רופא / מומחה תעסוקתי: המבוטח המצוי באובדן כושר עבודה מגיש תעודות מחלה שניתנו ע"י הרופא המטפל, או מומחה תעסוקתי. חברת הביטוח רשאית להסתמך על רופא מטעמה. ככל שיש מחלוקת וחברת הביטוח דוחה את התביעה, המבוטח יכול להביא חוות דעת של מומחה מטעמו. הגשת התביעה לחברת הביטוח: 1. יש להודיע לחברת הביטוח בסמוך לאירוע הרפואי (מקרה הביטוח ). חברת הביטוח דורשת לקבל הודעה תוך 3 חודשים. 2. את ההודעה יש לשלוח לחברת הביטוח (גם ע"י סוכן הביטוח) בציון מס' הפוליסה. אחרי בחינת החומר חברת הביטוח יכולה לבקש חומר רפואי נוסף, אישורים וכיו"ב. אם התביעה נדחית על אף אי הכושר הנטען, כדאי לפנות לעורך דין, על מנת שיבחן האם יש מקום להגשת תביעה.