ביטוח תרופות פרטי האם יש חפיפה עם החזר קופ"ח?

[gsk638]

ביטוח תרופות פרטי האם יש חפיפה עם החזר קופ"ח?

שלום רב אני חבר במכבי בתוכנית מגן זהב. בנוסף יש ברשותי ביטוח בריאות פרטי של חברת מנורה (בפוליסה בחלק התרופות רשום: "ממשק עם סל הבסיס/ שב"ן - מוסף; יש קיזוז תגמולים עם ביטוח אחר - בכפוף לפוליסה). רופא מומחה מטעם הקופה רשם לי תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות והקופה משתתפת ב50% מעלותה. לאחר השתתפות הקופה, התרופה עלתה לי כ- 750 ש"ח. בביטוח הפרטי הודיעו לי (למרות שקיבלתי מהם אישורים מראש על רכישת התרופה) שאינם משתתפים בהוצאה. האם לפי תנאי הביטוח הביטוח הפרטי אמור להחזיר לי את 750 הש"ח ששילמתי (פחות השתתפותי העצמית) על התרופה (ואינם היו מכוסים ע"י ביטוח המשלים שלי)? אודה מראש על תגובתכם.

 

[דן סלס]

ייתכן שהבעיה היא השתתפות עצמית

אם התרופה עלתה 750 ש"ח וקיבלת מהקופה חצי, ומה שנשאר מתחת להשתתפת העצמית של חברת הביטוח לא ישלמו. אחרת אני לא רואה סיבה שמנורה לא ישלמו

 

[gsk638]

תוספת

התרופה עלתה כ- 1500 ש"ח. מתוכם שילמתי 750 בלבד (את 750 הנותרים השלימה קופ"ח מכבי). יוצא שנשאר פער ל 250 ש"ח. חברת הביטוח טוענת שהתכנסה וועדה שדחתה את בקשת ההחזר ואמור להגיע אלי בדואר מכתב בעניין. האם ע"פ תנאי הפוליסה שציינתי חברת הביטוח חייבת לשפות אותי על יתרת הסכום (פחות השתתפות עצמית). אין ניתן להתמודד איתם?

 

[דן סלס]

אם אכן צודק - תתלונן

אם אתה באמת צודק ובתנאי הפוליסה באמת רשום שמגיע לך שיפוי - כתוב מכתב להנהלת אגף הבריאות של מנורה ותתלונן ובקש שיקול נוסף כמובן - אחרי שתקרא את נימוקי הדחיה במכתב ששלחו לך. בסכום כזה לא שווה להפעיל עורך דין אבל תוכל להתלונן לפיקוח על הביטוח אציין מניסיון אישי כי כי בתלונות אצל הפיקוח לוקח מעל שנה לקבל תשובה.

 

[דן סלס]

תעזר גם בסוכן שמכר לך הפוליסה

 

[gsk638]

אשמח אם תעיין ותחווה דעתך - קובץ מצורף

האם ע"פ המפרט בפוליסה, חברת הביטוח אכן מחוייבת להחזיר את הסכום שלא שולם ע"י מכבי זהב? תודה מראש

 

[דן סלס]

נראה על פניו שכן

אבל שים לב אנשי מקצוע קוראים את הפוליסה לא את התקציר שלה שנקרא גילוי נאות שזה מה שהצגת. גילוי נאות הוא נוסח שהאוצר חייב את חברות הביטוח לשים כדי לתמצת את הפוליסה, אולם אין בו כדי להגדיר כלום אלא לענות על כמה שאלות שהאוצר חשב שהן חשובות בעיני הלקוח. בעניי מה שחשוב הוא רק ההגדרות בפוליסה, אני בכלל לא קורא את הגילוי נאות. אפילו כתוב שזה לא חלק מהפוליסה. גם בשאלתך הראשונה הסתמכת על הגילוי הנאות, עזוב אותו וקרא את כל חמשת העמודים, עוד שאלות כתוב בגילוי נאות נדרש אישור מוקדם של החברה - קיבלת ? כתוב השתתפות עצמית כ 536 ש"ח -שזה צמוד להיום 650 ש"ח בערך חישבת כמה נשאר אחרי?

 

[צוער סוכנות לביטוח]

הבעיה היא בהשתתפות העצמית או אולי....

מטרת הביטוח הפרטי, הוא לממן תרופות מצילות חיים יקרות ,יש גם השתתפות עצמית... יכול להיות שההשתתפות העצמית היא עולה כמו או יותר ממחיר התרופה..... הביטוח נועד למימון תרופות שעלותם כמה אלפי שקלים בחודש, כמו תרופות לסרטן וכו'.... יכול להיות שחסר לך כיסוי לתרופות בפוליסה...תבדוק.....

 

[gsk638]

אין גבול לחוצפה של חברות הביטוח!

התרופה המדוברת היא ARTHREASE - תרופה שמוזרקת ע"י אורטופד על מנת להקל על תופעת שחיקת סחוסים. במכתב שקיבלתי היום מחברת הביטוח נומקה סיבת הדחייה: " מבדיקה שערכנו עולה כי התרופה ARTHREASE הוא תוסף צמיגות לא עונה להגדרת תרופה..... לפיכך לא נוכל לאשר החזר בגין רכישת תרופה זו". לא משנה לחברת הביטוח שמדובר בחומר הדורש מרשם רופא כדי לרכושו, רופא כדי להזריקו, ושקופת החולים משתתפת ב- 50% מעלותו, יש להם חוצפה להיתלות בעניין טכני בכדי להמנע מתשלום. אמנם לא מדובר כאן בסכום גדול, אבל העקרון מעצבן ביותר. האם יש דרך להלחם בחברת הביטוח?

 

[דן סלס]

יש לקרא הגדרת תרופה בפוליסה

אם לדוגמא כתוב חומר כימי וביולוגי שנועד ל.... ו.... ומניעת החמרה... אני לא רואה איך יכולים להמנע מתשלום הכל בנוי על ההגדרה למה אתה לא מתייעץ עם הסוכן שלך הוא מבין בזה, הוא מכיר ההגדרות, הוא בקשרי עבודה עם חברת הביטוח ויכול לסייע. אציין כי יש למשווק של החומר הזה אתר ושם כתוב ואני מצטט: הטיפול אינו תרופתי ואינו ניתוחי. אך למרות משפט דרמטי זה - אם ההגדרה בפוליסה מכסה חומר כזה - לחברת הביטוח יש בעיה כי כתוב מה זו תרופה וזה שהחברה המשווקת אותו אומרת שזה לא תרופה לא אומר שזה לא תרופה על פי הפוליסה.

 

[gsk638]

ציטוט מהפוליסה

תודה על הטיפ. לגבי סוכן הביטוח אני אכן אצור איתו קשר, למרות שהסוכנים מכירים את הנוהג הקיים, לעיתים חברות הביטוח פועלת מתוך נוהג בניגוד לחוזה עליו החתימו את המבוטח. תרופה: "חומר כימי (על פי השם הגנרי) מרפא אשר הוכחה יעילותו ואושר שימושו ע"י הרשויות המוסמכות בישראל. רשימת התרופות המאושרות על ידי הרשויות המוסמכות במדינת ישראל, הנכונה ליום 1.4.99 ואשר תתעדכן מעת לעת ע"י הרשויות". בעניין זה עשיתי קצת מחקר. החומר HYALURONIC ACID כן רשום כתרופה שפנקס התרופות בישראל אך בצורתו כטיפות עיניים ובריכוז נמוך מזה המוזרק לסחוסים". האם יש כאן קייס?

 

[דן סלס]

לדעתי אין קייס

 

[gsk638]

תודה