חוות דעת נוספת..גם אם לא מקצועית..

[פולספגן]

רגישות חיסונית שלא מוזכרת בהתוויות נגד

כפי שהסברתי ל-nightriders, קרי בעצם צריכה להיות רשומה אך לא רשומה.

 

[trilliane]

אוקיי, אבל איפה יש פה תנאי?

 

[פולספגן]

יש פה תנאי נסתר שהרופא אמור להבין אותו

 

[trilliane]

והוא?

 

[פולספגן]

שרגישות חיסונית מעצימה את הסיכויים להתכנות

תופעות הלוואי.

 

[trilliane]

עדיין לא הבנתי... מצטערת, אני פורשת.

 

[פולספגן]

אולי הקישור הבא יסביר לך את המונח -

מהו כשל חיסוני?

 

[trilliane]

את המונח הזה אני מכירה... את התנאי ואת כוונתך

מאחורי הניסוח המקורי אני מודה שלא הצלחתי להבין. אבל נראה לי שזה לא עד כדי כך עקרוני, ומכיוון שאת והבחור השני הצלחתם להגיע להבנה, אני לא חשה צורך להמשיך בדיון הלשוני, עמך הסליחה.

 

[פולספגן]

אגב, מור סגמון ניסח את זה בצורה יפה -

"עדויות מדעיות על תופעות לוואי בקבוצות ילדים עם פוטנציאל רגישות (כגון ילדים במשפחות עם היסטוריה של מחלות אוטו-אימוניות, אלרגיות או פגים) מוגבלות ומאופיינות באי-בהירות באשר להגדרת קבוצות אלו, חשיפה [לחיסון] ותוצאותיה" [מהיום]

 

[nightriders]

את מדברת בסיסמאות

מה הכוונה רגישות חיסונית? קיומה של תופעת לוואי אינה תקלה (גם אם לצורך העניין היא מאוד חמורה). נקח את הפוליו כמשל. אם, רק לשם הדוגמה, מתוך כל 100,000 מתחסנים אחד יפתח את המחלה זה דבר שאנו יודעים אותו מראש. אם אדם בריא שקבל את החיסון יפתח את המחלה לא הייתה כאן התרשלות רפואית.
במידה ויש משהו שלדברייך "לכל בר דעת" צריכה להדלק נורה אדומה, הרי שגם משרד הבריאות כרשות המנחה והרגולטורית היה מתייחס לנושא הזה. חשוב לזכור שחיסונים הם מדיניות ולא טיפול פרטני, כך שמערכת השיקולים של הרופא / אחות שונה והאחריות היא של משרד הבריאות.
רופאים לא יכולים לדעת הכל על כל דבר. הם מצופים להכיר את הטקסטבוקים בתחום המומחיות שלהם, ואת ה clinical guidelines העדכניים.

לכן תשובתי נשארת בעינה. אין מקום לה"עניש" את הרופא/האחות אם (ודגש על אם) יש כאן כשל של משרד הבריאות (כי זה דורש ראיות מוצקות). אם מישהו חושב שהמדיניות לקויה מיסודה הוא צריך לבוא בטענות לגורם שקובע אותה.

 

[פולספגן]

אני לא מקבלת את זה שהרופא לא אמור לקרוא את

העלון ליצרן ולהסתמך רק על צד שלישי, יהיה אישיו אשר יהיה (בדוגמתינו, זה משרד הבריאות).

בוא אתן לך מקרה מוקצן שהמצאתי עכשיו בשביל שיירד לך האסימון - אם משרד הבריאות יגיד שזה בטוח לקפוץ מקומה ראשונה על ערימת חולות ופלוני יילך לשאול את הרופא על כך. האם הרופא צריך להגיד לו את אשר משרד הבריאות כתב, או שצריך להגיד שיש סכנה בריאות ואפשר להיפצע מהנפילה?

אתה כמובן תתגונן ותגיד שזה מקרה תלוש מהמציאות, אך בעיניי אין כל הבדל לעובדה שהרופא לא טורח לקרוא את עלון היצרן ולהפעיל שיקול דעת על סמך חקירה אישית של הנושא.
להזכירך, מדובר כאן בחיי אדם וזה העבודה שלו ולא איזה סוג של תחביב שהוא יכול להיות חפיפניק ונהוג במדיניות ה"סמוך" שאופיינית כ"כ לנו הישראליים.

 

[nightriders]

את לא חייבת לקבל

כאשר רשות שלטונית קובעת מדיניות מסוימת ישנה חזקה שהמדיניות היא לטובת הציבור. זוהי חזקת תקינות המעשה המנהלי (לא אני המצאתי זאת). כמובן ששום דבר לא קדוש והחיים דינמיים, אבל כדי להראות שמדיניות שהיא שנועדה לטובת הציבור היא לרעת הציבור, יש צורך בעדויות מאוד חזקות. אם משרד הבריאות היה קובע כמדיניות שכולם צריכים לקפוץ מקומה ראשונה סביר להניח שהמדיניות הייתה נפסלת.

חיסוני השגרה הם מדיניות שנתנת לכלל האוכלוסיה. היא איננה טיפול פרטני בו הרופא מבצע דיאגנוזה ואז מחליט על טיפול. כראייה לכך, החיסונים מתבצעים ע"י אחיות ורופאים מעורבים רק במקרים מאוד ספציפיים. בתדריך החיסונים יש מקרים שהם לא קונטראינדיקציה אלא "אזהרות" ושם לדוגמה יש מקום להתייעצות עם הרופא ושיקול דעת.
רופא-חוקר המעוניין להעמיק את ידיעותיו בנושא , הרי זוהי תופעה מבורכת. אבל אין כל מקום להכריח ולהטיל עליו אחריות בנושא שנבחן ונבדק על ידי אנשי מקצוע בתחום (למשל הועדה המיעצת לחיסונים).
עבור מקרים בהם חלה פגיעה קיים חוק פיצוי נפגעי חיסון.

הטלת אחריות על הרופא לבדוק מדיניות מאושרת (ומדוע לעצור דוקא בחיסונים, זה יכול להיות כל דבר בו קיים תדריך קליני) תביא למצב בלתי אפשרי בו רופאים לא יהיו מסוגלים לעבוד.

לי באופן אישי אין מה להתגונן. עיסוק בחיי אדם קיים בתחומים רבים. גם נהג רכב ציבורי אחראי לחיי אדם, ואם יש תקנות של משרד התחבורה הקובעות אילו סוגיות בטיחות הוא אמור לוודא, אני לא אצפה ממנו לערער על התקנות ולהמציא סוגיות בטיחות אחרות.
אני בניגוד אליך לא סבור שבמקרה הזה מדובר בחפיפניקיות. תצטרכי להשלים עם העובדה שיש אנשים החושבים אחרת ממך (ואם עצוב לך, כמו שכתבת בהודעה הראשונה, אז תנחומי).

 

[פולספגן]

משרד הבריאות לא חשב על כל הסיטואציות ורופא

שאתה בא אליו לייעוץ צריך להיות פרטני, אחרת זה שקול לייעוץ דרך האינטרנט שאני בטוחה שאתה מסכים שאינו תקין.

גם בתחבורה, נהג צריך להפעיל שיקול דעת ובינינו יש המון תמרורי "תן זכות קדימה" שאני חושבת שהם התרשלות וצריך להיות שם תמרור "עצור" וגם להיפך, אך מזהירות מונעת לא תגרם אסון, אך מיהירות כן יכולה להגרם אסון, כאשר נהג יהיה ראש קטן, כמו שאתה מצפה מהרופא (הרי לשם כך הוא למד בשביל לא להפעיל את ראשו, אלא להיות פקיד של משרד הבריאות) ולא יעצור בצומת, כי התמרור לא מחייב אותו וייעשה תאונה.
האם תאשים את משרד התחבורה או אותו

 

[nightriders]

לפעול לפי הנחייה זה לאו דוקא ראש קטן

שיקול דעת הוא דבר יפה אך צריך להשתמש בו בתבונה, ולמעשה רק בתחומים האפורים. שימוש בשיקול דעת בתחומים בהם קיימת הנחייה ברורה הוא דבר בעייתי גם מבחינה אתית (ואנו גולשים לנושא רחב יותר). תארי לך מצב שאנשים יחליטו בהם הם מפעילים שיקול דעת מתי יש לציית לחוק?
חוקים ותקנות קיימים בדיוק במקרים בהם לא מעונינים שיופעל שיקול דעת אלא כדי שאדם יפעל בצורה מסוימת. נהלים לעומת זאת, אינם מחייבים כמו חוק, וניתן כמובן לחרוג מהם בהנחה שהחריגה מנומקת.
ההשוואה שלך לעצור לעומת תן זכות בעייתית ואני אסביר מדוע. משום שאם אדם יעצור עצירה מוחלטת לפני הקו, לא יכול להגרם כל נזק, במקרה הגרוע הוא יתעכב בצומת עוד מספר שניות. לעומת זאת במקרה של חיסון האיזון נעשה בין שתי אופציות בהן טמון סיכון. סיכון מתופעת לוואי, לעומת סיכון מהתחלואה במחלה. כאשר חיסון שגרה אושר ע"י משרד הבריאות, הרי העמדה היא שהסיכון מתופעת לואי נמוך יותר מאשר הסיכון מאי התחסנות. לכן לגבי חיסוני השגרה ההנחייה כבר קיימת (שיקול דעת מובנה במדיניות). רופא רשאי לחרוג מתדריך חיסונים (אשר יש לו תוקף של נוהל) ולא לחסן, אבל אז קיימת גם האפשרות שאותו אדם יחלה במחלה. במלים אחרות - תוצאות טובות או רעות יכולות להתרחש בכל המצבים. לכן לא ניתן לשפוט רק על פי התוצאה (כי תוצאה רעה יכולה להיות במקרה כמו תוצאה טובה) אלא לפי התהליך.
אני יכול להבין את הדרישה מרופא להפגין בקיאות טובה יותר כאשר מדובר בחיסון שאינו חלק מהחיסונים השגרתיים או כאשר כמו שאת אומרת מישהו עם מחלה שבתחום של "האזהרות". בנושא של חיסוני שגרה לילדים זה לא תפקידו, וכמו שאמרתי קודם לכן - הרופאים לרוב אינם מעורבים בכך.
אם רופא מתיימר להיות מומחה בחיסונים ולייעץ ספציפית בתחום מן הראוי שיעמיק את ידיעותיו בנושא מעבר לתדריך החיסונים. אבל אין מקום לדרוש זאת מכל רופא ילדים/טיפת חלב ובמקרה שרופא ילדים / טיפת חלב פשוט פועל על פי הנחיות משרד הבריאות, אין שום עילה לבוא אליו בטענות.

 

[פולספגן]

אין לי בעיה שאנשים יחמירו בהדיקות של החוק

ההיפך, זה יהיה מבורך ויהיה לנו עולם טוב יותר.

גם אם תעצור סתם במתן זכות קדימה, יכול להיות לזה השלכות שליליות, כמו עיכוב התנועה, אולי ייתקע בך מישהו מאחור ועוד דברים שלא עולים לי בראש כרגע.

הטעות שלך היא שאתה חושב ש"חיסון שגרה אושר ע"י משרד הבריאות", אך הוא התייחס לתינוק/ילד נורמטיבי ולא למי שיש לו רגישות חיסונית, קרי תופעות הלוואי שרשומים בעלון יכולים להתבטא בצורה הרבה יותר חמורה ואף לגרור דברים שלא רשומים בעלון.

בכלל, לא מובן לי ההבחנה שלך בין "החיסונים השגרתיים" לאילו שלא שגרתיים, כמו למשל חיסוני מטיילים.
מה משרד הבריאות לא בודק אותם באותה צורה?

בנוגע לשורות האחרונות שלך "רופא מתיימר להיות מומחה בחיסונים ולייעץ ספציפית בתחום מן הראוי שיעמיק את ידיעותיו בנושא מעבר לתדריך החיסונים. אבל אין מקום לדרוש זאת מכל רופא ילדים/טיפת חלב ובמקרה שרופא ילדים / טיפת חלב פשוט פועל על פי הנחיות משרד הבריאות, אין שום עילה לבוא אליו בטענות" - אם הוא לא "מתיימר להיות מומחה לחיסונים", אז שיישלח למי שזאת מומחיותו ולא ייעץ ייעוץ אחיתופל כאשר המטופל הנורמטיבי לא מודע שמי שעומד מולו אין לו כל יידע בנושא והטייטל "רופא" גורם לו לקחת את דבריו כתורה מסיני.

 

[nightriders]

אין לי שום טעות, אנו פשוט חלוקים

קראי את מה שמור סגמון כתב בתגובה אלי.

את ממשיכה להשתמש במונח "רגישות חיסונית" בלי לומר למה את מכוונת. תדריך החיסונים מתייחס גם למצבים לא שגרתיים כגון אנשים מוחלשים חיסונית, נשים בהריון וכו'. משרד הבריאות יודע יפה מאוד שלא כל התינוקות אותו הדבר, ולכן אם הוא לא מצא לנכון להתייחס לכך בתדריך, או לפחות לציין בתדריך כי הרופא צריך לעיין בעלון לפני מתן חיסון - אין שום סיבה לדרוש את זה ממנו.

בנוגע לחיסונים שאינם שגרתיים - ההבדל לא בהכרח בבדיקה אלא בנסיבות. קודם כל כיוון שחיסון שגרתי ניתן לאוכלוסיה גדולה יותר ובריאה כמדיניות גורפת (ואפילו בעידוד משרד הבריאות) הוא צריך להיות בטוח יותר (ואם הוא לא , זו כבר בעיה מסוג אחר). וזאת משום שגם תופעת לוואי נדירה תבוא לידי ביטוי. לעומת זאת כאשר מדובר בחיסוני מטיילים מדובר במחלות שאינן שכיחות בארץ, ולפחות בישראל כמות האנשים המקבלת אותם נמוכה (בעולם ייתכן שהיא גדולה יותר, אבל הבעיה שלרוב מדובר במדינות עולם שלישי) והניטור אחרי תופעות הלוואי שלהם פחות טוב. מעבר לכך מדובר בסיכון נוסף שאדם בוחר לקחת (בעצם הנסיעה). אני גם לא בטוח שחוק פיצוי נפגעי חיסונים תקף במקרה הזה - אבל באמת שאני לא בטוח בכך. גם עניין שיקול הסיכון מהמחלה לעומת תופעת לואי הוא שונה לעומת חיסון שגרה, ותלוי בעוד פרמטרים כגון סוג הטיול, מקום השהייה, משך הטיול ועוד. אז אני לא יודע אם צריך לחייב רופאים לעיין בעלון היצרן, אבל כן, הייתי רוצה שמבין קצת יותר טוב בחיסונים מרופא בטיפת חלב כאשר מייעצים לחיסונים בחו"ל.

בנוגע לנקודה האחרונה. כאשר מדובר בתחום האפור (כמו למשל מה שמופיע תחת "אזהרות" בתדריך) אני ממש לא מתנגד שיתיעץ (או שישלח ליעוץ) למומחה, אלא עם בעקבות נסיון קודם (כמו מספר יעוצים בעבר) הוא כבר מכיר את הסוגיה. אבל זה לא צריכה להיות השגרה. אי אפשר לשלוח את כל מי שמגיע לטיפת חלב לחיסון שגרתי למומחה. לא רק שזה לא פרקטי, זה גם לא נכון קונספטואלי, ושוב משום שהחיסונים הם מדיניות שגרתית לכלל האוכלוסיה. לכן ההנחיות בתדריך אמורות להתאים לרוב המוחלט של המקרים ובוודאי שלמטופל הנורמטיבי. אם התדריך לא מספיק טוב עבור המטופל הנורמטיבי זה מחזיר אותנו למה שאמרתי שהבעיה היא במדיניות של משרד הבריאות, ולכן האצבע המאשימה צריכה להיות מופנית לרגולטור.

 

[פולספגן]

אתה באמת מאמין שצריך "לציין בתדריך כי הרופא

צריך לעיין בעלון לפני מתן חיסון"?

סלח לי, אך זה כבר זלזול חזק ברופא ואין לי כל מנוס מלחזור על טיעון "ראש קטן" שככה מתייחסים אליו ואין לו שום סיבה לנהוג בצורה אחרת

אתה סתם ניטפלת לדוגמא של חיסונים למטיילים כאשר אני בסה"כ רציתי לתת לך דוגמה לחיסון לא שגרתי ואם אתה רוצה דוגמאות אחרות, אז חיסון נגד שלבקת חוגרת או חיסון הרוטה טרום הכנסתו לשיגרת החיסונים.

"רגישות חיסונית" היא מונח שהשתמשתי בו בכדי להראות שמי שאמור לקבל חיסון לא נמצא בשיא כושרו, כמו למשל מישהו חולה ולכן המערכת החיסונית שלו כמעט ולא פנוייה להתעסק עם השלכות החיסון.
אגב, נתתי דוגמה שיש לה התייחסות (שאני לא מסכימה איתה כפי שהבהרתי בשרשורים שהיו בנושא, אךהיא לפחות קיימת), כי זה מה שעלה לי לראש כרגע, אך אני מקווה שהבנת עכשיו למה כוונתי.

 

[nightriders]

אם רוצים שיעשה את זה- התשובה כן

משום שאני בניגוד אליך לא מסכים שזה טריוויאלי.אין כאן קשר לזלזול ברופא. וגם לא לראש קטן. אני חוזר שוב למה שמכונה ברפואה good clinical practice. ברגע שמאושר guideline לגבי עניין מסוים (וזה יכול להיות כל דבר) מה שמצפים מהרופא זה להיות מעודכן ב guideline. אף אחד לא מצפה ממנו לעבור על כל הניסויים הקליניים והמחקרים שבעקבותיהם הוא אושר.
זה בדיוק אותו דבר כאן. ברגע שיש תדריך חיסונים הוא אקווילנטי ל good clinical practice ואם הרגולטור חושב שאינו מספיק - שיציין את זה (מה שהופך את זה לפרדוקס, אבל זה עניין אחר).

אני לא נטפלתי לשום דבר פשוט זרמתי עם הדוגמה שלך. לגבי חיסונים שמאושרים אך אינם מוכנסים לשגרת החיסונים - עד כמה שידוע לי לאחר אישור חיסון מוציאים חוזרים ספציפים (בין אם חוזר מנכ"ל ובין אם חוזר שירותי בריאות הציבור) אשר מתייחס אליהם, ומבחינה רפואית ומשפטית הוא מקביל לתדריך החיסונים. במידה וחיסון מאושר, אינו בתדריך החיסונים ומבלי שיש אליו התייחסות ספציפית ממשרד הבריאות (ועד כמה שידוע לי זה לא קורה) - אני איתך, רופא שרוצה להמליץ עליו או לתת אותו שידאג ללמוד עליו יותר.

השארת את המונח "רגישות חיסונית" אמורפי. ניתן לומר שגם מי שיש לו נזלת או חום נמוך פחות מ 38 או אינו בשיא כושרו. עפ"י תדריך החיסונים זה בסדר לחסן. אפשר להתווכח עם זה, אבל גם אם יסתבר שזה לא נכון לעשות אין שום סיבה להטיל על הרופא את האחריות על כך (לפי דברייך אפשר להאשים את הרופא). ברגע שזה נכתב שחור על גבי לבן - האחריות הופכת להיות מיניסטריאלית אם תרצי.

אני מבין את כוונתך אך עדיין לא מסכים איתה. צר לי.

 

[מור סגמון]

הבעיה איננה מה שהרופא קרא לפני החיסון

אני מסכים עם nightriders שאין מה לצפות שכל רופא ילמד בעצמו את עלון היצרן, כאשר יש הנחיה ממשרד הבריאות לחסן את כולם.
העיוות קיים מכיוון אחר:
1. לרופא הממוצע אין ידע בחיסונים
2. בציבור יש תודעה מעוותת כאילו "אם הוא רופא - אז הוא מבין בחיסונים"
3. רופאים* מרשים לעצמם לדבר על חיסונים ולייעץ על חיסונים, למרות שאין להם ידע בנושא
4. כאשר מגיע הורה להתיעץ עם הרופא* לפני חיסון, במקום לומר לה ביושר שזו הנחית משרד הבריאות והוא לא יודע לייעץ לה באופן פרטני, או לחילופין, לפתוח את תדריך החיסונים ואת עלון היצרן, על מנת לספק להורה הזה תשובה לשאלתו, הוא מתחיל להסביר לה על החיסונים, על היעילות, על הסיכונים - נכנס לנושא שהוא לא מבין בו ולא מכיר אותו תוך שינון סיסמאות ששמע וקרא - לא מתוך ידע.
5. כאשר מגיע הורה עם תלונה על פגיעה מחיסון - הרופא* מבטל את זה ושולח אותו הביתה (או לראות פסיכיאטר), כי הרי ידוע שחיסונים "לא עושים דברים כאלה".

זו הבעיה האמיתית!

* הכוונה למרבית הרופאים, או לרופא הממוצע, ולא הכללה גורפת, כמובן. אני מניח שיש יוצאים מהכלל

 

[nightriders]

קורה לפעמים שאני מסכים איתך

רוב הרופאים אכן לא מבינים בחיסונים הרבה יותר מאשר אדם ממוצע שפשוט יקרא את תדריך החיסונים לאחר שהוריד אותו חינם מהאינטרנט (וזה נאמר באחד הישיבות של הועדה המייעצת לחיסונים). הם אמנם למדו קורסים במחלות זיהומיות, אימונולוגיה וכו' במהלך הכשרתם אבל לא תמיד ידעו לבצע את האינטגרציה הנכונה בהקשר הזה.

אני בהחלט לא רואה בעיה שרופא שנשאל שאלה לגבי חיסון יאמר שזוהי הנחיית משרד הבריאות. אם הוא ביזמתו רוצה להעמיק ידיעות ולקרוא את עלון היצרן- אין בעיה עם זה. אבל זה ממש לא מסכים שצריך להאשים ברשלנות רופא שלא עושה את זה. (ומי שחושב שכן, כנראה לא מכיר היטב את החוק בנושא רשלנות).

אולי חבל שזה הפך לתת שרשור משום שאני חושב שזה נושא חשוב. לשיקולך עם להפריד את זה.