מור אם אפשר את התייחסותך למאמר של קרן לנדסמן

[אבו חסן המקורי ממש]

ד"ר קלינר - אתה עונה על שאלותי? תודה!

 

[דר אודי קלינר]

תגובה ד"ר אודי קלינר משרד הבריאות

שלום לך
אשתדל. אתם רבים ואני אחד...לשאלה אחת שלך כבר עניתי (על הסקר)

 

[אבו חסן המקורי ממש]

תודה. אשמח לתשובה על השאלה השניה - פה..

http://www.tapuz.co.il/forums2008/viewmsg.aspx?forumid=2321&messageid=170862770

 

[מור סגמון]

עוד שאלות ותהיות

שלום ד"ר קלינר וברוך הבא לפורום שלנו. מקווה שאתה כאן להישאר כי יש לנו המוווווווון שאלות על חיסונים

בהתייחס לבהלת הפוליו העכשווית:

1. להגנה על בטיחות החיסון הביוולנטי אתה טוען שהוציאו מחיסון מוכר משהו, ולא הוסיפו משהו חדש. להבנתי, לא מדובר בקופסת כדורים שמוציאים כדור והוא איננו. שינוי של כל תרכיב רפואי הופך אותו לתרכיב חדש, מאחר ולא ברור מה האינטראקציה החדשה בין המרכיבים השונים, ולכן מצריך בדיקה ליעילות ובטיחות בפני עצמו. בתור דוגמא, כאן מתואר ניסיון של חברה הודית לשנות את החיסון האוראלי ע"י מניפולציה גנטית שתמנע את השתכפלותו במעיים ובכך תמנע את הפיכתו לאלים לפחות כמו הוירוס הטבעי (כפי שהוא היום). היה ויצלח הניסוי ויאושר חיסון אוראלי חדש, האם תעמוד הטענה של חיסון "מוכר" לזכותו?

2. בהמשך לשאלה הקודמת, לא מצאתי מחקרי יעילות ובטיחות לחיסון הביוולנטי של GSK אותו רכשה מדינת ישראל. אנא עזרתך בשליחת כל המחקרים שנערכו על חיסון זה.

3. בהמשך לנקודה הראשונה: אנא עזרתך באיתור מחקרי בטיחות RCT על החיסון האוראלי "המוכר" - גם עליו לא מצאתי מחקרי בטיחות RCT ראויים.

4. אתה מציין את השנים 1990-2005 בתור שנים עם תכנית חיסונים משולבת (IPV+OPV) ללא עדות של תחלואה מהחיסון. יחד עם זאת, אנו יודעים על התפרצות הפוליו בשנת 1988, גם אז ניתנו שני החיסונים (ראה תדריך החיסונים), ובאירוע זה דווחו 15 מקרים של פוליו. 9 מהם – קיבלו לפחות 3 מנות חיסון אוראלי קודם לכן. 9 מהם – ילדים בני 15 או יותר. במחקר המתאר התפרצות זו נחלקו החוקרים בינהם לשתי קבוצות שלא הסכימו בינהן על הגורם להתפרצות (ולא ניכנס כאן למחלוקת בהרחבה), אולם לפחות קבוצה אחת סברה שתנאי סניטציה ירודים היו גורם ראשי להתפרצות. כלומר - החיסון ה"מוכר" לא רק שהוא מוכר, יש לנו אפילו היכרות אינטימית איתו, וכן נרשמו לא מקרה אחד ולא שניים, אלא תשע מקרים (מתוך 15) שחלו למרות מחוסנות מלאה ושגרת חיסונים משולבת.
Lancet, 1990 May 19;335(8699):1192-5; discussion 1196-8

5. (בהמשך לנקודה הקודמת) כפי שידוע לכולנו תנאי סניטציה והרגלי הגיינה הם הגורם הראשון במעלה במניעת תחלואה ובמניעת שגשוג וירוס הפוליו. זו הסיבה לכך שאי אפשר להשוות בין מאזן השיקולים למתן החיסון האוראלי במדינות אנדמיות עם תנאי תברואה והרגלי הגיינה ירודים (כמו ניגריה, פקיסטן) לבין מערך השיקולים למתן חיסון זה במדינת ישראל. אני לא בטוח האם התמודדות עם כמה מאות נשאים באזור מוגדר אינה עדיפה על הפצת הוירוסים המוחלשים - שכאמור בעלי פוטנציאל למחלה השווה בחומרתה ואף יותר מזה בהשוואה לזן הטבעי - באמצעות מאות אלפי ילדים לכלל הסביבה, בצורה בלתי מבוקרת (לך תעקוב אחר מסעו של הוירוס המוחלש באוכלוסייה...) ואגב כך לחשוף אוכלוסיות מועדות (susceptible). וכל זה בחיסון חדש לגמרי שלא נוסה במדינות מערביות מחוסנות היטב ושאין עליו מחקרי בטיחות.

6. ההנחיה לציבור, על מנת להקטין את הסיכוי לתחלואה, היא לשמור על כללי היגיינה (הסניטציה טובה בישראל בכל מקרה, למעט אולי ריכוזים מוגבלים של שבטי בדואים וכיוב). כך גם היה עם תחילת מבצע החיסון עם החיסון האוראלי שלשום. מצד שני, המנגנון באמצעותו החיסון האוראלי אמור לסייע בבלימת התפשטות הוירוס הוא דווקא ב "הדבקה" של בלתי מחוסנים, מה גם שבוירוס מוחלש. בהיותם של שני הזנים (הטבעי והחיסוני) בעלי פוטנציאל לאותו הנזק, איך מתיישבת הסתירה בין ההנחיות למניעת תחלואה עם הציפיה להפצת ההדבקה באוכלוסיה?

נעצור לעת עתה, נראה לי זה יתן לנו מספיק חומר לדיון
תודה!

 

[כפר שמריהו]

כבר קיבלת תשובה מוסמכת, אבל בכל זאת הגבת לי

אז אני רוצה להתייחס לדברייך.

1. אכן יש הרבה מחוללי מחלות שאחרי שנדבקים בהם מתחסנים. אבל כל הרעיון בחיסונים הוא לא להתחסן דרך החיידקים או הווירוסים שגורמים מחלות (כי בזה יש גם לא מעט סיכון) אלא למנוע מצב שבו הגוף פוגש לראשונה את הדבר האמיתי, ללמד אותו להתגונן מראש ע"י חשיפה לגירסה מתה / מוחלשת או אולי אפילו רק למשהו שדומה לה (נגיד מעטפת) שהמערכת החיסונית יכולה ללמוד ממנה ולהערך מראש.

2. אני לא בטוח שלתינוקות יש מערכת חיסונים *חלשה*. יש להם מערכת חיסונים ב"הרצה", כלומר בתהליכי בנייה, למידה והתפתחות. תוכנית החיסונים בנויה בצורה שתאפשר לחסן תינוקות ברגע שהחיסון נעשה יעיל עבורם (הרי אם הם עוד לא מסוגלים לפתח נוגדנים, אין טעם) מצד אחד ולהביא אותם במידת האפשר להיות מחוסנים בזמן הנדרש (למשל בגיל שבו כבר אין הנקה מלאה ואז גם אין הגנה מלאה, או לפני שהולכים לגן וכו'). זה אומר שיש טווחים שבהם הם לא מוגנים מפני מחוללי מחלות מסוימים כי עוד לא ניתן לחסן אותם ואז אנחנו כחברה מגינים עליהם על ידי כך שאנחנו מחוסנים (מה שנקרא "חיסון העדר").

אותו עיקרון גם לאנשים אחרים עם בעיה כלשהי במערכת החיסון. ציינת חולה סרטן וזה נכון, אבל האם אדם כזה יושב 24/7 בבית ולא יוצא אף פעם לציבור? לא נפגש עם אף נפש חיה? וגם אם אנשים חולים לא באים לבקר אותו (ברור) מה קורה אם הם באים לבקר אותו בלי לדעת שהם חולים? (כידוע, להרבה מחלות יש זמן דגירה עד שרואים סימפטומים אבל הן כן מדבקות בזמן הזה). בקיצור, אם לא יושבים בחדר בידוד, אין בידוד מושלם... ומהכרותי עם חולי סרטן, הם לא יושבים לבד בחושך.

לגבי המשפט "משרד הבריאות קובע מה טוב לי ולילדים שלי" - מי אמר אותו? (לא ברור לי איך זה קשור להודעה שלי אליה הגבת...).
*משרד* הבריאות לא יכול לטעות כי הוא רק משרד... אבל האנשים שעובדים במשרד הבריאות הם בני אדם (לפחות כך נדמה לי...), ובני אדם שעושים גם טועים, כי... הם בני אדם. אפילו אם הם עובדים במשרד הבריאות... ואפילו אם הם רופאים ופרופסורים ומשכילים. וכשטועים בנושא של בריאות וחיים זה ללא ספק מצער ובעייתי יותר ולכן בודקים וחוקרים ולומדים ומשתפרים כל הזמן (כפי שכתבת, החליפו את הטבלאות), אבל עד שהטכנולוגיה תחליף את כולנו באינטליגנציה מלאכותית (אולי...) כולנו אנושיים. אז לא נותר לנו אלא לנסות לעשות את הטוב ביותר שאנחנו יכולים ולקוות לטוב.

 

[שיר בים]

שים לב לשרשור

את התשובה המוסמכת קיבלתי למה שכתבתי במקור לך (ההצטרפות של הד"ר היא מבורכת, אבל הוא לא היה כאן קודם).
לגבי "משרד הבריאות קובע מה טוב לי ולילדים שלי", כתבתי בתגובה למה שכתבת לי כמה שרשורים קודם, כאשר אמרתי שאני דואגת לסטנדרטים של בטיחות בכל היבט בחיי הילדים שלי, ואתה ענית לי ש"משרד הבריאות הוא הקובע את הסטנדרטים", וכי יש להקשיב להנחיות שלו.

בכל מקרה, תודה על התשובה המושקעת - אני באמת ובתמים נמצאת כאן על מנת ללמוד, ולא מתנגדת באופן גורף לחיסונים (הילדה שלי קיבלה את כולם, למעט אחד, שהומלץ לי לא לתת אותו מפי רופא הילדים שלנו). זה פשוט החיסון הספציפי הזה שמעלה הרבה מאוד שאלות...

 

[כפר שמריהו]

אבל זה לא מה שעניתי לך... סילפת את דבריי

הנה התגובה שלי אלייך שם למטה:
http://www.tapuz.co.il/forums2008/viewmsg.aspx?forumid=2321&messageid=170849763
כפי שניתן לראות, לא כתבתי בה שום דבר בסגנון "משרד הבריאות קובע מה טוב לי ולילדים שלי" וגם לא עניתי לך ש"יש להקשיב להנחיות שלו".

כתבת שלפני שאת קונה כיסא את בודקת תו תקן ולכן קל וחומר תבדקי גם בנושא חיסונים. מצוין! את צודקת לחלוטין. על כך עניתי לך (וזה ציטוט מדוייק) "מי ששומר על הסטנדרטים בנושא הוא משרד הבריאות". הנושא = חיסונים (בשביל זה אנחנו כאן, לא?). מי שנותן את תו התקן, כלומר אחראי על הסטנדרטים בתחום הרפואה, מוודא בטיחות ויעילות ומאשר אילו תרופות וחיסונים יינתנו בישראל זה משרד הבריאות. למשל, אסור ליבא תרופות לישראל בלי אישור משרד הבריאות.

אני מודה שלא ברור לי איך מתגובה קצרה ועובדתית קפצת לדברים שלא כתבתי... נראה לי שבילבלת אותי עם מישהו אחר או שאיבדת את ההקשר. מקווה שעכשיו הדברים ברורים.

 

[שיר בים]

כנראה שהבנתי לא נכון. שמחה על התיקון.

 

[פולספגן]

הוא מגבה כל דבר שהוא כותב

מה אכפת לך מי עומד מאחורי התגובה?
האם אתה מנסה למצוא דרכים להשתיק אותו מלשים עובדות על השולחן שלא נעים לך לשמוע?

 

[כפר שמריהו]

אני לא מסכים עם הכותרת שלך...

אני לא מנסה להשתיק אף אחד ולא היה איכפת לי מי עומד מאחורי תגובה שמנוסחת כביקורת עיניינית. אבל כשאדם מקשה לעצמו להשתלח ולנגח איש מקצוע שכותב דברים בשמו המלא בשעה שהוא עצמו מסתתר מאחורי מעטה אנונימיות ואין לו שום דבר להפסיד מההתנהגות שלו (הבזויה מאוד בעיניי) איכפת לי. לך אולי לא, לי כן.

 

[אבו חסן המקורי ממש]

הוסרה החסימה שלי?

 

[מור סגמון]

אשמח לקרוא ולהגיב

...כאשר האתר של קרן יחזור לחיים

 

[כפר שמריהו]

גם לי קרס... כנראה שהוא פופולרי. הפוסט פורסם

גם באתר "הידען":
http://www.hayadan.org.il/polio-0608138
אי אפשר לקרוא בידען את כל התגובות והדיונים שהתפתחו בבלוג, אבל אפשר לקרוא את הטקסט עצמו. ראיתי שד"ר לנדסמן עונה לגולשים בבלוג שלה, אז למי שרוצה תגובה ישירה ממנה אני מציע להגיב שם (בנימוס, כמובן) ולא לתקוף אותה פה ולצפות שהיא תגיע לפורום...

 

[מור סגמון]

על אתר הידען

כפי שכתבתי בעבר, לאתר הידען אני לא נכנס.

 

[bmno]

היא פירסמה את זה גם בידען

אותו מאמר שלה בליזובסקי פירסם באתר הידען

http://www.hayadan.org.il/polio-0608138/

 

[bmno]

מור אני בטוח שכלכלה אמיתית ישמח לפרסם

מאמר תגובה שלך למאמר של קרן שתוקף את המאמר המקורי שלהם.

יש חשיפה מאוד גדולה לאתר הכלכלה האמיתית


נ.ב
סליחה כפר שמריהו , לא שמתי לב שאתה כבר קישרת לידען

 

[מור סגמון]

התייחסות למאמרה של ד"ר קרן לנדסמן

פרסמנו את התייחסותנו למאמרה של ד"ר לנדסמן.

 

[elraviv]

מאיפה הגעת ל 1:750,000?

בהתייחסות שלך אתה כותב
הספרות הגיעה למסקנה לפיה צפוי "בערך מקרה אחד של שיתוק פוליו לכל 750,000 מנות החיסון האוראלי [המוחלש] עבור מנת החיסון הראשונה".
אפשר לקבל רפרנס?

כי מתוך הניסיון של WHO בחיסון ב 13 שנה האחרונות:
הסיכוי לקבל את השיתוק כתוצאה מהחיסון הוא 1:3,800,000 אם סופרים לפי מספר הילדים או
1:15,200,000 אם סופרים לפי מספר המנות (לעומת 1:750,000 כשאתה סופר לפי מספר המנות).
חשוב לציין שמספר החולים, 655, הוא מתוך 2,500,000,000 הילדים שחוסנו משנת 2000 עד היום - כלומר רובם בחיסון OPV הישן (עד שנת 2009) שלא יגיע לארץ.
ובאנגלית
Since 2000, more than 10 billion doses of OPV were administered to over 2.5 billion children. As a result, nearly 8.5 million polio cases were prevented. During that time, 20 cVDPV outbreaks occurred in 20 countries, resulting in 655 VDPV cases.
מתוך
http://www.who.int/features/qa/64/en/index.html

בנוסף בו נעבור על התרגיל המתמטי שעשית שם - נתחיל מהנתונים
מהטבלה כאן http://en.wikipedia.org/wiki/Poliomyelitis ניתן לראות שמתוך הנחשפים:
כ 95% לא מפתחים סימפטומים. אבל 0.1% גומרים עם שיתוק. כלומר 1:1000 מתוך הלא מחוסנים.
אתה שואל איך זה שיש כנראה אלפי ילדים (הערכה שלך, אני שמעתי על מאות אבל נזרום...) שכבר נושאים את הנגיף ואין מקרה של משותק אחד. אז בו נחשב:
95% לפחות מהילדים האלה מחוסן בחיסון המומות - לא יפתחו סימפטומים.
נשארו ה 5% מהווים בערך 50 ילדים - 95% מהם כאמור לא מפתחים סימפטומים - אז לא פלא שבינתיים לא נמצאו חולים!
מה גם כל זה מניח חלוקה אחידה ויפה ושסיכוי של 5% אומר שבמדויק 5 מתוך 100 ילדים יפתחו סימפטומים - זאת לא המציאות.
במציאות זה רנדומי, רוב הסיכויים שהווירוס לא יפגוש בלתי מחוסן אחד עד שיגיע למרכז, למקומות בהם מרוכזים בלתי מחוסנים אידאולוגית, וגם אז 5% עם סימפטומים זה רק סיכוי זה יכול להיות 5 מתוך 100 הבלתי מחוסנים הראשונים או 0 או אולי 10.

עוד בעיה מתמטית, אם % הלא מחוסנים הוא 5% אזי על כל 1,000 ילדים לא מחוסנים יש לנו 19,000 מחוסנים (כי 20,000 זה ה 100%) - אצלך זה 100,000...

כל הציטוטים שם שבאים להראות כאילו הווירוס יעלם מעצמו אם לא נעשה כלום הם טובים ויפים - אבל לא עומדים במציאות, זה מה שקוו בהתחלה שיקרה, עם הקפדה על היגיינה והכל, אבל זה לא עובד הווירוס ממשיך להתפשט, אז מה לעשות לחכות לחולה הראשון?
שאז כמובן מבצעי החיסון יהיו גדולים הרבה יותר כי לא יהיו לנו רק אלפי נשאים בדרום אלא עשרות אלפים בכל הארץ.
וכולם ישאלו איפה היה משרד הבריאות? למה לא חיסנו קודם?

לסיכום הסיכון מהווירוס הפראי הוא 1:1000 , הסיכון מהחיסון הוא 1:15,200,000 אם יחליטו לחסן במנה אחת או 1:3,800,000 אם יחסנו ב 4 מנות.
תעשו את החישוב...

 

[מור סגמון]

משחקי מתמטיקה

סיפקתי שני קישורים לשני מאמרים. הקישור הראשון מכיל את הנתון על 1 ל 750000.

אתה החלטת להוסיף נתון חדש: לא רק ש 1:1000 מהנחשפים לנגיף גומרים עם שיתוק, אתה החלטת שבנוסף על זה 1:1000 מהבלתי מחוסנים גומרים עם שיתוק. הפעלת פעמיים מכפלה של 0.95 וכך הגעת ל 0.95*50 (אחרי שחישבת 0.95*1000).

לחישוב המתירני שלך יש היבט נוסף: אם זה היה המצב, אזי הסיכון מהנגיף הטבעי היה רחוק אפילו עוד יותר ממה שהוא, וכך משוואת הסיכונים בין חלופת אי-ההתחסנות לבין חלופת מבצע שתי טיפות היה עוד יותר לטובת אי-התחסנות. וגם לאפשרות הזו התייחסתי במאמר שלי בתרגיל החשבון.

ההתיחסות שלך לציטוטים שלי שלטענתך לא עומדים במציאות - כאן אתה חוזר לתבנית שלך לנסות לסתור עובדות ממקורות מדעיים או רשמיים, תמשיך את השיח הזה עם עצמך.

הקביעה שלך שהוירוס בינתיים המשיך להתפשט ועל סמך זה נתקבלה ההחלטה למבצע שתי טיפות - אנו לא נחשפנו למידע המצביע על מגמה. מה שסיפרו לנו זה שלאחר דגימה בנקודת זמן אחת (שתוצאותיה הגיעו לאחר כשבוע), התברר מה שיעור הנשאים המוערך. המידע היחידי שאני ראיתי אשר מתייחס למגמת ההתפשטות הייתה מפי שרת הבריאות בביקורה בטיפת חלב ביום הראשון של המבצע, שם היא אמרה שהוירוס כבר בנסיגה (כתבה ב YNET). אם מה שהיא אמרה נכון, התחלנו את המבצע כאשר הוירוס הטבעי כבר היה בנסיגה. אולי עכשיו אנחנו מפריעים לו לסגת?

לאחריות משרד הבריאות להחלטותיו והאימפקט הציבורי התייחסתי במאמר עצמו.

 

[elraviv]

לא משחקים-אלא חישובים נכונים לעומת לא נכונים

נתחיל מהמקור שלך http://rstb.royalsocietypublishing.org/content/368/1623/20120140.full.pdf+html
הוא מסתמך על Centers for Disease Control and Prevention. 1997
Paralytic poliomyelitis—United States, 1980–1994.
Morb. Mortal. Wkly Rep. 46, 79–83.
כן אתה מדבר על מחקר מוגבל מהמאה הקודמת - אני מביא מחקר נוכחי על "קצת" יותר ילדים - 2,500,000,000 ילדים, פי 8 מאוכלוסיית ארה"ב בה נעשה המחקר הקודם. נחש מה יותר מדויק...

אני לא החלטתי להוסיף שום נתון חדש - אני הבאתי את הנתונים כמו שהם, אתה החלטת לעשות חישובים מבלי להתייחס לחלק מהנתונים.
ולא - לא טענתי ש 1:1000 מהנחשפים גומרים עם שיתוק, אלא ש 1:1000 מהנחשפים הלא מחוסנים גומרים עם שיתוק - זה הנתון מוקיפדיה.
אתה לגמרי מתעלם מהטעות שלך לגבי מספר הלא מחוסנים לעומת מספר המחוסנים (טעית שם פי 5) - אם אתה הייתה לוקח גם את זה בחשבון אז לא היית מגיע למסקנה השגויה
ש"משוואת הסיכונים בין חלופת אי-ההתחסנות לבין חלופת מבצע שתי טיפות היה עוד יותר לטובת אי-התחסנות".

אתה מאשים אותי שוב ושוב בדברים מבלי לתת הוכחות לכך - אתה כותב "כאן אתה חוזר לתבנית שלך לנסות לסתור עובדות ממקורות מדעיים או רשמיים".
התירוץ שלך "אנו לא נחשפנו למידע המצביע על מגמה", אבל זה עומד ישירות בסתירה לקביעה שלך שיש אלפי נשאים חודשיים לאחר שהתחילו לגלות את הנגיף.
כלומר עברו חודשיים ויש לך אלפי נשאים מסתובבים בשטח - איזה עוד מידע אתה צריך שהנגיף לא נעלם?

אתה מסיים ב"הוירוס הטבעי כבר היה בנסיגה. אולי עכשיו אנחנו מפריעים לו לסגת?" האם אתה רציני? האם החיסון יפריע לנגיף לסגת?
הייתי מת לדעת איך.