המשך המאבק - בירור רפואי יסודי
- פותח הנושא נועה 35
- פורסם בתאריך
../images/Emo26.gifלגבי צילום רחם והיסטרוסקופיה
את צילום הרחם אמור לעשות רופא הנשים עוד לפני ההפנייה להפרייה. היסטרוסקופיה עושים, בד"כ, לאישה אשר עברה קיסרי או שיש חשש להידבקויות ברחם. אין צורך לבצע את שתי הבדיקות במקביל. צילום הרחם בודק את חלל הרחם ומעבר נוזל לחצוצררות כדי לשלול חסימת חצוצרות, מסיבות שונות. בתי החולים, כמו אסותא, אינם אמורים לברר את סיבת העקרות אלא לבצע את ההפרייה. גם את בדיקת הזרע מבצע רופא הנשים האישי, עוד לפני ההפנייה להפרייה. כל הכתוב הוא מניסיון אישי.
את צילום הרחם אמור לעשות רופא הנשים עוד לפני ההפנייה להפרייה. היסטרוסקופיה עושים, בד"כ, לאישה אשר עברה קיסרי או שיש חשש להידבקויות ברחם. אין צורך לבצע את שתי הבדיקות במקביל. צילום הרחם בודק את חלל הרחם ומעבר נוזל לחצוצררות כדי לשלול חסימת חצוצרות, מסיבות שונות. בתי החולים, כמו אסותא, אינם אמורים לברר את סיבת העקרות אלא לבצע את ההפרייה. גם את בדיקת הזרע מבצע רופא הנשים האישי, עוד לפני ההפנייה להפרייה. כל הכתוב הוא מניסיון אישי.
תיקון קטן לדברייך../images/Emo70.gif
את בדיקת ההיסטרוסקופיה לא עושים רק על רקע ניתוח קיסרי קודם או חשד להידבקויות אצל המטופלת, אלא גם לאחר מספר כשלונות חוזרים של ivf, וזאת גם רק לאור העובדה שאישה לא הצליחה להרות אחרי 3-4 ivf, גם אם אין לה שום רקע גניקולוגי קודם שעלול היה להביא לבעיתיות ברחם (כגון גרידות, הפלות לידות בעיתיות וכו'). היסטרוסקופיה היא בהחלט בדיקה משלימה לצילום רחם שמראה דברים, שצילום רחם לא מראה. המחאה שלי היא רק למה לעשות את הבדיקה אחרי 4 ivf כושלים ולא לדוגמא אחרי ivf אחד כושל? ובאשר לטיעונים ש-kasa אמרה לגבי שיקולים כלכליים של הוצאה כספית על הבדיקה לנשים לאור העובדה שזה נדיר או לא נדיר למצוא נשים עם צילום רחם תקין והיסטרוסקופיה לא תקינה. זו בהחלט שאלה טובה לא רק לרופא של kasa או לרופא שלי, אלא ל-10 רופאי פריון מהמובילים בארץ שהם יחליטו עד כמה זה נפוץ או לא נפוץ בעיות ברחם שלא אותרו בצילום רחם וכן אותרו בהיסטרוסקופיה, ועל-סמך הסטטיסטיקה הזו להחליט האם זה כלכלי או לא לעשות היסטרוסקופיה בנוסף לצילום רחם, כבר לפני שמתחילים לעשות הפריות מבחנה או לחילופין אחרי הפריית מבחנה אחת כושלת. ובמיוחד אני מדגישה שאם מדרגים לפחות חלק מהעוברים שמחזירים לרחם בדרגה טובה מאוד, ובכל זאת האישה לא נקלטת להריון, אז בהחלט יש טעם ישר לחשוד גם אחרי הפרייה אחת שמוטיב הרחם מפריע לעובר/ים להיקלט.(כי אז אפשר לשלול את אלמנט העוברים האיכותיים פחות ולאמר שבגלל העוברים לא נוצר הריון)
את בדיקת ההיסטרוסקופיה לא עושים רק על רקע ניתוח קיסרי קודם או חשד להידבקויות אצל המטופלת, אלא גם לאחר מספר כשלונות חוזרים של ivf, וזאת גם רק לאור העובדה שאישה לא הצליחה להרות אחרי 3-4 ivf, גם אם אין לה שום רקע גניקולוגי קודם שעלול היה להביא לבעיתיות ברחם (כגון גרידות, הפלות לידות בעיתיות וכו'). היסטרוסקופיה היא בהחלט בדיקה משלימה לצילום רחם שמראה דברים, שצילום רחם לא מראה. המחאה שלי היא רק למה לעשות את הבדיקה אחרי 4 ivf כושלים ולא לדוגמא אחרי ivf אחד כושל? ובאשר לטיעונים ש-kasa אמרה לגבי שיקולים כלכליים של הוצאה כספית על הבדיקה לנשים לאור העובדה שזה נדיר או לא נדיר למצוא נשים עם צילום רחם תקין והיסטרוסקופיה לא תקינה. זו בהחלט שאלה טובה לא רק לרופא של kasa או לרופא שלי, אלא ל-10 רופאי פריון מהמובילים בארץ שהם יחליטו עד כמה זה נפוץ או לא נפוץ בעיות ברחם שלא אותרו בצילום רחם וכן אותרו בהיסטרוסקופיה, ועל-סמך הסטטיסטיקה הזו להחליט האם זה כלכלי או לא לעשות היסטרוסקופיה בנוסף לצילום רחם, כבר לפני שמתחילים לעשות הפריות מבחנה או לחילופין אחרי הפריית מבחנה אחת כושלת. ובמיוחד אני מדגישה שאם מדרגים לפחות חלק מהעוברים שמחזירים לרחם בדרגה טובה מאוד, ובכל זאת האישה לא נקלטת להריון, אז בהחלט יש טעם ישר לחשוד גם אחרי הפרייה אחת שמוטיב הרחם מפריע לעובר/ים להיקלט.(כי אז אפשר לשלול את אלמנט העוברים האיכותיים פחות ולאמר שבגלל העוברים לא נוצר הריון)
TWEETY =^.^=
New member
נועה,,,להלן עוד דוגמית,,,
מה שאת מציעה הוא דבר ניפלא, רק שלצערנו אינו מעשי לטיפולי ההפריה שאנחנו עוברות - ז"א הוא מעשי אבל לא יקצר תהליכים לאפ אחת מאיתנו. אצלי למשל, לא הייתה בעיה מוגדרת ולכעורה אני אמורה להיכנס להריון בצ'יק. בנוספ לאין הריון גם לא היו הפלות - העוברים פשוט לא היו נקלטים. ניסו עלי המון פרוטקולים כשהראשונים פחות או יותר זהים רק עם מינונים שונים, וכל פעם הייתה הפתעה אחרת לאותו פרטקול ספציפי - פעם יבול של ביציות, פעם ביוץ מוקדם ופעם ביצית אחת בקושי,,,הגופ שלנו משום מה אינו מגיב לאותו פרוטקול כפי שהרפואה הייתה מצפה והוא פשוט עושה מה שהוא רוצה. לרופאים אומנם יש המון ידע, אבל הידע הזה הוא גם מוגבל מאוד והם בעצם לא יודעים לענות על הרבה מאוד שאלות ותופעות מוזרות. גם אישה אחרת עם נתונים זהים לשלי, עשויה לגיב אחרת לגמרי ממה שאני הגבתי. תוסיפי לזה את חוסר הוודאות לגבי תהליך ההשרשה והרי לך מכלול רחב של גורמים שמצריכים ניסוי וטעיה. הרופאים כבודם במקומם מונח, אך בתחום הזה רב הנסתר על הגלוי. ובואי אומר לך עוד משו,,,את הפרוטקול האחרון אני בחרתי והרופאה שלי הייתה ממש סקפטית אליו והייתה בטוחה שהוא נדון לכשלון, כי את המדכא X שאני בחרתי לא נותנים למי שאין הרבה ביציות כדי לא ליצור עוד יותר יובש ובמיוחד שבעבר קיבלתי משו זהה שפשוט דיכא את הגופ שלי עד הסופ,,,עד שפשוט לא מצאו זקיק אחד לרפואה - אבל אני התעקשתי, במיוחד לאור מכלול הפרוקוקולים שקיבלתי ותוצאותיהם ובדיעבד התברר שעבורי זה היה הפרוטקול המנצח - עכשיו,,,אם הפרוטקול הזה ניצח פעם אחת, הוא צריך לנצח גם פעם שניה לפי הערכתך נכון
בקיצקצ,,,בתחום הזה לצערנו, אין מה לעשות טוב יותר מאשר ניסוי וטעיה.
מה שאת מציעה הוא דבר ניפלא, רק שלצערנו אינו מעשי לטיפולי ההפריה שאנחנו עוברות - ז"א הוא מעשי אבל לא יקצר תהליכים לאפ אחת מאיתנו. אצלי למשל, לא הייתה בעיה מוגדרת ולכעורה אני אמורה להיכנס להריון בצ'יק. בנוספ לאין הריון גם לא היו הפלות - העוברים פשוט לא היו נקלטים. ניסו עלי המון פרוטקולים כשהראשונים פחות או יותר זהים רק עם מינונים שונים, וכל פעם הייתה הפתעה אחרת לאותו פרטקול ספציפי - פעם יבול של ביציות, פעם ביוץ מוקדם ופעם ביצית אחת בקושי,,,הגופ שלנו משום מה אינו מגיב לאותו פרוטקול כפי שהרפואה הייתה מצפה והוא פשוט עושה מה שהוא רוצה. לרופאים אומנם יש המון ידע, אבל הידע הזה הוא גם מוגבל מאוד והם בעצם לא יודעים לענות על הרבה מאוד שאלות ותופעות מוזרות. גם אישה אחרת עם נתונים זהים לשלי, עשויה לגיב אחרת לגמרי ממה שאני הגבתי. תוסיפי לזה את חוסר הוודאות לגבי תהליך ההשרשה והרי לך מכלול רחב של גורמים שמצריכים ניסוי וטעיה. הרופאים כבודם במקומם מונח, אך בתחום הזה רב הנסתר על הגלוי. ובואי אומר לך עוד משו,,,את הפרוטקול האחרון אני בחרתי והרופאה שלי הייתה ממש סקפטית אליו והייתה בטוחה שהוא נדון לכשלון, כי את המדכא X שאני בחרתי לא נותנים למי שאין הרבה ביציות כדי לא ליצור עוד יותר יובש ובמיוחד שבעבר קיבלתי משו זהה שפשוט דיכא את הגופ שלי עד הסופ,,,עד שפשוט לא מצאו זקיק אחד לרפואה - אבל אני התעקשתי, במיוחד לאור מכלול הפרוקוקולים שקיבלתי ותוצאותיהם ובדיעבד התברר שעבורי זה היה הפרוטקול המנצח - עכשיו,,,אם הפרוטקול הזה ניצח פעם אחת, הוא צריך לנצח גם פעם שניה לפי הערכתך נכון
ומה את חושבת שקורה היום ?
את לא חושבת שגם כיום ההחלטה הזאת (לבצע היסטרו' אחרי מספר כשלונות)התקבלה לאחר בדיקה סטטיסטית ולא כשליפה מן המותן של רופא זה או אחר ?? ככה, בד"כ מתקבלות החלטות רפואיות. בודקים את שיעור ההארעות של המקרים באוכלוסיה הנדונה, ומתבצעות הערכות סטטיסטיות כל הזמן, ועל פיהן בודקים כדאיותן של בדיקות מסויימות (לעומת הנזק שהן עלולות לגרום). איני יודעת ספציפית לגבי עניין זה, אך אוכל לומר לך בודאות לגבי מקרים רפואיים אחרים, שבדיקה לא מבוצעת אלא לאחר מספר נסיונות/בדיקות פשוטות יותר, רק כי שיעור הארעות המקרה נמוך יותר. כלומר, אין בכלל ספק שמקרה כמו שלך אינו מן הנפוצים שקיימים, על אף שיש מקרים נוספים כמו זה. שיעור ההארעות של מקרה כמו שלך (היסטרו' לא תקינה וצילום רחם תקין) הוא נמוך, אך קיים, ולכן אין טעם להכיל בדיקה פולשנית (שיש בה סיכון, ולא תמיד יד בה הרבה מידע) באופן גורף. דבריך לגבי השתרשות והצורך בהיסטרו' לאחר הפרייה ראשונה שגויים, ולו הסביבה היחידה שההסתברות להריון מהפרייה אחת עומד בממוצע על כ-25%!! כלומר, בכל מקרה, קיימת סבירות של כ-75% שלא יהיה הריון מאותה ההפרייה, כך שעפ"י הפרייה אחת לא מקבלים החלטה כי יש צורך בבדיקה פולשנית נוספת. רק ביצוע פרוצדורות דומות נוספות (קרי: החזרות נוספות שלא מצליחות) יכולות להצביע שתיתכן בעיה במקום אחר. עפ"י תופעה חד-פעמית (החזרה שנכשלה פעם אחת) שגם כך ההסתברות להתרחשותה נמוכה (רק כ-25% !) - לא ניתן להכליל, להעריך, ולחשוד בדיאגנוזה מסויימת, ולהורות על ביצוע בדיקה פולשנית, שאינה נטולת סיכונים. משהתופעה חוזרת על עצמה - ניתן להתחיל לחשוד בדיאגנוזה מסויימת. בדיוק כשם שתישלחי לבדיקת MRI או CT מוח - רק לאחר כאבי ראש קשים חוזרים ונישנים, ולא לאחר כאב ראש חד פעמי.
את לא חושבת שגם כיום ההחלטה הזאת (לבצע היסטרו' אחרי מספר כשלונות)התקבלה לאחר בדיקה סטטיסטית ולא כשליפה מן המותן של רופא זה או אחר ?? ככה, בד"כ מתקבלות החלטות רפואיות. בודקים את שיעור ההארעות של המקרים באוכלוסיה הנדונה, ומתבצעות הערכות סטטיסטיות כל הזמן, ועל פיהן בודקים כדאיותן של בדיקות מסויימות (לעומת הנזק שהן עלולות לגרום). איני יודעת ספציפית לגבי עניין זה, אך אוכל לומר לך בודאות לגבי מקרים רפואיים אחרים, שבדיקה לא מבוצעת אלא לאחר מספר נסיונות/בדיקות פשוטות יותר, רק כי שיעור הארעות המקרה נמוך יותר. כלומר, אין בכלל ספק שמקרה כמו שלך אינו מן הנפוצים שקיימים, על אף שיש מקרים נוספים כמו זה. שיעור ההארעות של מקרה כמו שלך (היסטרו' לא תקינה וצילום רחם תקין) הוא נמוך, אך קיים, ולכן אין טעם להכיל בדיקה פולשנית (שיש בה סיכון, ולא תמיד יד בה הרבה מידע) באופן גורף. דבריך לגבי השתרשות והצורך בהיסטרו' לאחר הפרייה ראשונה שגויים, ולו הסביבה היחידה שההסתברות להריון מהפרייה אחת עומד בממוצע על כ-25%!! כלומר, בכל מקרה, קיימת סבירות של כ-75% שלא יהיה הריון מאותה ההפרייה, כך שעפ"י הפרייה אחת לא מקבלים החלטה כי יש צורך בבדיקה פולשנית נוספת. רק ביצוע פרוצדורות דומות נוספות (קרי: החזרות נוספות שלא מצליחות) יכולות להצביע שתיתכן בעיה במקום אחר. עפ"י תופעה חד-פעמית (החזרה שנכשלה פעם אחת) שגם כך ההסתברות להתרחשותה נמוכה (רק כ-25% !) - לא ניתן להכליל, להעריך, ולחשוד בדיאגנוזה מסויימת, ולהורות על ביצוע בדיקה פולשנית, שאינה נטולת סיכונים. משהתופעה חוזרת על עצמה - ניתן להתחיל לחשוד בדיאגנוזה מסויימת. בדיוק כשם שתישלחי לבדיקת MRI או CT מוח - רק לאחר כאבי ראש קשים חוזרים ונישנים, ולא לאחר כאב ראש חד פעמי.
יש מצבים שאולי לא ניתן לייעל ויש
כאלו שכן. כמו שכחבתי בתחילת השרשור הזה, בדיקת קרישיות אינה חודרנית ואינה פולשנית וניתן לבצע אותה, אם יתברר שהיא יכולה להועיל. אותו הדבר לגבי כל אותן נשים (ויש בפורום הזה לא מעט כאלו) שמקבלות הורמונים שונים למרות שהבעיה נמצאת אצל בן זוגן. אם אצלן לא מצאו כל בעיה, בשביל מה הן צריכות לקבל הורמונים? לי אישית זה נראה מיותר לגמרי. בהחלט ייתכן שיש מצבים שלא ניתן למנוע אותן ולא הייתי רוצה להכליל בדיקות פולשניות על כל הנשים מראש. ממש לא. בטח לא אני, שהודיעה לרופא שלה שאני לא רואה שום סיבה לשלוח אותי לצילום רחם אחרי חודש מעקב אחד (ושנה וחצי נסיונות "טבעיים" לפני שבכלל הגעתי לרופא) וללא כל עבר המהווה אינדיקציה לבעיה. ולדוגמת כאב הראש - יש הבדל גדול בין הטיפולים שתתבקשי לבצע לבדיקת הראש לפני MRI או CT לבין ביצוע הפריית מבחנה מבלי לקבוע את כל הפרמטרים (מצד שני, לפני שתתקפי אותי, אני יודעת שקביעת הפרמטרים הנכונים להפרייה מוצלחת היא הרבה יותר מסובכת ומורכבת) ולמרות זאת, אני עדיין חושבת שאין כל רע בלנסות ולבקש מהרופאים לבדוק שוב, ואולי אפילו מדי מספר שנים, את כל נושא האבחון המוקדם והאבחון במהלך תקופת הטיפול.
כאלו שכן. כמו שכחבתי בתחילת השרשור הזה, בדיקת קרישיות אינה חודרנית ואינה פולשנית וניתן לבצע אותה, אם יתברר שהיא יכולה להועיל. אותו הדבר לגבי כל אותן נשים (ויש בפורום הזה לא מעט כאלו) שמקבלות הורמונים שונים למרות שהבעיה נמצאת אצל בן זוגן. אם אצלן לא מצאו כל בעיה, בשביל מה הן צריכות לקבל הורמונים? לי אישית זה נראה מיותר לגמרי. בהחלט ייתכן שיש מצבים שלא ניתן למנוע אותן ולא הייתי רוצה להכליל בדיקות פולשניות על כל הנשים מראש. ממש לא. בטח לא אני, שהודיעה לרופא שלה שאני לא רואה שום סיבה לשלוח אותי לצילום רחם אחרי חודש מעקב אחד (ושנה וחצי נסיונות "טבעיים" לפני שבכלל הגעתי לרופא) וללא כל עבר המהווה אינדיקציה לבעיה. ולדוגמת כאב הראש - יש הבדל גדול בין הטיפולים שתתבקשי לבצע לבדיקת הראש לפני MRI או CT לבין ביצוע הפריית מבחנה מבלי לקבוע את כל הפרמטרים (מצד שני, לפני שתתקפי אותי, אני יודעת שקביעת הפרמטרים הנכונים להפרייה מוצלחת היא הרבה יותר מסובכת ומורכבת) ולמרות זאת, אני עדיין חושבת שאין כל רע בלנסות ולבקש מהרופאים לבדוק שוב, ואולי אפילו מדי מספר שנים, את כל נושא האבחון המוקדם והאבחון במהלך תקופת הטיפול.
הורמונים לאשה
לא תמיד מיותרים קודם כל הראיה היא שאם יהיו יותר ביציות אז הסיכוי להריון גבוה יותר. שנית עדין לא נמצא הפתרון לבעיות זרע. מנסיון בעלי עשה את כל הבדיקות וגם את הניתוח על מנת לשפר את הזרע, ועדין אנחנו באותו מצב. ניתוחי הוריקוצלה הם בעלי סיכויים של 50% הצלחה. כלומר יש גם 50% שהזרע ישאר כמות שהוא. מעבר לכך לא תמיד ניתן לצפות אם לאשה יש בעיה נסתרת. חברה טובה שלי היתה בלתי מוסברת לחלוטין, ולאחר לפרוסקופיה הסתבר שיש לה הסבר. לפרוסקופיה זו בדיקה פולשנית, ולכן לא נעשית כחלק מן הבדיקות הרגילות, אולם שמתעורר הצורך היא נעשית. כמו שכבר כתבתי, אנחנו התחלנו כזוג עם בעיית זרע קלה מאוד, ולבסוף הבאנו שהבעיה העיקרית היא אצלי. עד להפריות הכל דפק כמו שעון, יש ביוץ, יש רירית יפה, אבל לא היה הריון. אם מלכתחילה היו אומרים שאין מה לבדוק אותי כי יש לנו בעית זרע, אולי עדין הייתי בניסיונות לא אפקטיביים להכנס להריון.
לא תמיד מיותרים קודם כל הראיה היא שאם יהיו יותר ביציות אז הסיכוי להריון גבוה יותר. שנית עדין לא נמצא הפתרון לבעיות זרע. מנסיון בעלי עשה את כל הבדיקות וגם את הניתוח על מנת לשפר את הזרע, ועדין אנחנו באותו מצב. ניתוחי הוריקוצלה הם בעלי סיכויים של 50% הצלחה. כלומר יש גם 50% שהזרע ישאר כמות שהוא. מעבר לכך לא תמיד ניתן לצפות אם לאשה יש בעיה נסתרת. חברה טובה שלי היתה בלתי מוסברת לחלוטין, ולאחר לפרוסקופיה הסתבר שיש לה הסבר. לפרוסקופיה זו בדיקה פולשנית, ולכן לא נעשית כחלק מן הבדיקות הרגילות, אולם שמתעורר הצורך היא נעשית. כמו שכבר כתבתי, אנחנו התחלנו כזוג עם בעיית זרע קלה מאוד, ולבסוף הבאנו שהבעיה העיקרית היא אצלי. עד להפריות הכל דפק כמו שעון, יש ביוץ, יש רירית יפה, אבל לא היה הריון. אם מלכתחילה היו אומרים שאין מה לבדוק אותי כי יש לנו בעית זרע, אולי עדין הייתי בניסיונות לא אפקטיביים להכנס להריון.
אנחנו גולשים כאן לנושאים פרטניים
אם כי כל מקרה פה הוא בסופו של דבר פרטני, ואני קצת חוששת לדרוך פה, אולי, על יבלות ואני מתנצלת מראש אם אני עושה זאת - אבל אני מניחה שבמקרה שלך אין ילדים נוספים. ישנם מקרים בהם כבר היה בעבר הריון ספונטאני מוצלח ולכן אם מתגלית בעיית זרע, ניתן לצאת מנקודת הנחה די טובה שאין לאשה כל בעיה (אם כי גם זה יכול להשתנות עם הזמן כמובן) - במיקרים כאלו, למשל, ונתקלתי בהם גם פה - אני לא חושבת שיש סיבה לתת לאשה הורמונים, להגדיל את מספר הביציות ולהסתכן בהריון מרובה עוברים. לטעמי, עדיף שיקח יותר זמן להשגת ההריון מאשר לקחת הורמונים (שאף לא יודעים במאה אחוזים מה ההשפעות הנוספות שלהם) ולסיים עם הריון מרובה עוברים המהווה בעצמו סיכון. מתי מתעורר הצורך בלפרוסקופיה? ייתכן שאם יבדקו את כל המקרים שהצטברו עד היום ימצאו ביניהם מכנים משותפים שניתן יהיה להגדיר אותן ואז לבצע את הפרוצדורה מוקדם יותר ולמנוע טיפולים מיותרים ולא יעילים לפני כן. כמו גם בטיפולים, מצבים, היסטוריות רפואיות נוספות.
אם כי כל מקרה פה הוא בסופו של דבר פרטני, ואני קצת חוששת לדרוך פה, אולי, על יבלות ואני מתנצלת מראש אם אני עושה זאת - אבל אני מניחה שבמקרה שלך אין ילדים נוספים. ישנם מקרים בהם כבר היה בעבר הריון ספונטאני מוצלח ולכן אם מתגלית בעיית זרע, ניתן לצאת מנקודת הנחה די טובה שאין לאשה כל בעיה (אם כי גם זה יכול להשתנות עם הזמן כמובן) - במיקרים כאלו, למשל, ונתקלתי בהם גם פה - אני לא חושבת שיש סיבה לתת לאשה הורמונים, להגדיל את מספר הביציות ולהסתכן בהריון מרובה עוברים. לטעמי, עדיף שיקח יותר זמן להשגת ההריון מאשר לקחת הורמונים (שאף לא יודעים במאה אחוזים מה ההשפעות הנוספות שלהם) ולסיים עם הריון מרובה עוברים המהווה בעצמו סיכון. מתי מתעורר הצורך בלפרוסקופיה? ייתכן שאם יבדקו את כל המקרים שהצטברו עד היום ימצאו ביניהם מכנים משותפים שניתן יהיה להגדיר אותן ואז לבצע את הפרוצדורה מוקדם יותר ולמנוע טיפולים מיותרים ולא יעילים לפני כן. כמו גם בטיפולים, מצבים, היסטוריות רפואיות נוספות.
Copyright©1996-2021,Tapuz Media Ltd. Forum software by XenForo® © 2010-2020 XenForo Ltd.