סופן של החנויות הלא-וירטואליות הולך ומתקרב...

[debby12]

על הקשר בין מחקרים רפואיים לחברות התרופות שמממנות אותם

לא שזה מפתיע.. אבל עדיין זה מבאס כל פעם מחדש.

https://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-5350931,00.html

בנוסף, מה שמרתיע אותי הרבה פעמים היא הטענה ש "לא הוכח שתרופה X, Y Z, גורמת ל_____ (השלם את החסר: סרטן, כולירה, מוות וכו'). בעיני זה צריך להיות הפוך: צריך להיות מוכח שהתרופה לא גורמת לזה. זה לא שהדפולט הוא שזה בטוח.

 

[John the Savage]

בוא נפריד בין שני עניינים שונים

לגבי החלק הראשון, מסכים לחלוטין. הקשרים הכספיים בין חברות התרופות לבין חוקרים זה עניין מאד מאד בעייתי, בייחוד כשלפעמים קשרים שהם פחות ישירים לא תמיד מדווחים (כלומר, במקרים בהם חברת התרופות לא מממנת ישירות מחקר מסויים, אבל עדיין יש קשרים פיננסיים אחרים לחוקרים עצמם).

לגבי הנקודה השניה, כאן דומני שאת מפספסת. מה זה אומר בדיוק "להוכיח שהתרופה לא גורמת לזה"? כל תרופה שמאושרת לשימוש חייבת לעמוד בשורה ארוכה של דרישות ובדיקות, כולל מחקרים בהיקף מספיק נרחב לבדיקת הבטיחות של התרופה. כאשר נאמר "לא הוכח שהתרופה גורמת ל-X" (בעיתונות הפופולארית), זה אומר לרוב שהניסויים הקליניים לא מצאו קשר בין התרופה ל-X. אין דבר כזה "להוכיח שהתרופה לא גורמת ל-X". לא ככה עובד מחקר מדעי.

יתכן והמחקרים הקליניים פיספסו משהו, וכבר היו דברים מעולם (ע"ע Vioxx), וזה גם בהחלט בעייתי שחברות התרופות הן אלו שאמונות על עריכת המחקרים לגבי התרופות שלהן (שוב, ע"ע Vioxx). אפשר לחשוב על דרכים לשפר את הפרוטוקולים הללו. אבל זה עניין נפרד.

ונ.ב. אמנם לא מצאתי אי דיוקים מהותיים בידיעה הספציפית הזו, אבל באופן כללי, הייתי ממליץ להימנע מסאיינטיפיק ואיינט, ומכתבות של איתי גל בפרט. אם כבר, עדיף המקור:
https://www.propublica.org/article/doctor-jose-baselga-cancer-researcher-corporate-financial-ties

 

[debby12]

הנקודה השניה היא מעניינת מבחינה פילוסופית

יש אינסוף אפשרויות בעצם למה שהתרופה יכולה לגרום - נגיד סרטן, כולירה, אוסטיאופרוזיס, ניוון מוחי, אבנים בכליות - יש אלפי אפשרויות. וגם טווח הזמן שבו התרופה גורמת את זה הוא רב טווחי- יכול להיות מידית, תוך חצי שנה, תוך 5 שנים, אחרי 20 שנה.

החוקרים בוחרים/מתמקדים בכמה אפשרויות כי אי אפשר הכל וגם כי חלון הזמן למחקרים איננו אינסופי. אז בעצם יש הרבה "קורלציות"/קשרים שבכלל לא בודקים -לא? אני מניחה שהם בודקים מה שנראה להם הגיוני כלומר תחום שהוא "מתחת לפנס". אז יש הרבה שהם יפספסו כי לא יגיעו לשם, נכון? אותי זה מלחיץ... ניקח דוגמא למשל של DES - תרופה שניתנה בעבר לנשים בהריון ואחרי הרבה שנים גילו שלבנות שנולדו לנשים האלה יש השפעה חמורה על אברי הרבייה, אי פוריות וכו' (ע"ע https://www.cdc.gov/des/consumers/about/effects_daughters.html). לקח דור עד שהבנות האלה בגרו וגילו את זה. ברור שמצד אחד כולם רוצים שהרפואה תתקדם. אבל מצד שני, כולנו בעצם קצת שפני ניסוי.

 

[gidishemer]

אבל מה האלטרנטיבה, דבי?

את צודקת. אפשר לבדוק מספר מוגבל של תופעות לוואי וסכנות. אי אפשר לבדוק כיצד תרופה תשפיע בוודאות על מישהו בעוד 20 שנים. הדרך היחידה להיות בטוח שהתרופה לא תגרום שום נזק הוא לא לפתח תרופות בכלל.

אז מה הפשרה? בודקים דברים שאפשר לבדוק ובעיקר דברים רלבנטיים שמצפים להם מהידע הביולוגי שלנו. נכון, הוא מוגבל, ונכון שפה ושם יש מקרים עצובים מאד, אבל האלטרנטיבה היא הרבה יותר בעייתית.
ולבסוף רק תיקון קל. זה אמנם יישמע סמנטי, אבל זה לא. אין הוכחות במדעי הטבע. יש הצטברות של עדויות תומכות ועדויות הפוכות, אבל זה לא הוכחה. הוכחות זה במתמטיקה. ולמרות שזה נשמע תיקון סמנטי זה רעיון שהוא פילוסופית שונה וגם עקרון שנותן לנו (או לפחות צריך לתת לנו) צניעות כשאנחנו מגלים דברים, לטוב או לרע

 

[KallaGLP]

אין תרופה שאין בה סיכונים וזה ידוע, אבל מה את מציעה?

אם אדם חולה היום, שיחכה 20 או 30 או 50 שנה כדי לדעת שהתרופה שהוא אמור לקחת בגין המחלה שהוא סובל ממנה עכשיו היא בטוחה?

 

[John the Savage]

אני מאמין שצריך להפריד בין תרופות מצילות חיים

לתרופות שנועדו לשיפור (קטן יחסית) באיכות החיים, או תרופות שניתנות "ליתר ביטחון".

במקרה הראשון, מאד סביר שבכל מקרה התועלת תעלה על הנזק. במקרה השני, זה הרבה פחות בטוח. מה גם שתרופות מהסוג השני ניתנות לאוכלוסיה רחבה יותר ולתקופה ארוכה יותר, ולכן הסיכון הפוטנציאלי גדול יותר.

 

[KallaGLP]

אני מסכימה שלקחת תרופות "ליתר ביטחון" זה לא הגיוני.

אבל לקחת תרופות כדי להקטין סבל גם כשאין סכנת חיים או כדי למנוע מצב מסוכן או פוגע משמעותית באיכות חיים שעלול להתפתח בסבירות גבוהה ללא התרופה בהחלט הגיוני לגמרי בעיניי.
למשל, אם כואב לי אני לוקחת תרופה. אני לא רוצה לסבול, גם אם המצב לא מסוכן ו"רק" גורם סבל. אני לא מאמינה שאני אמורה לסבול אם יש תרופה יחסית בדוקה ובטוחה להימנע מהסבל. גם הסבל עצמו גורם נזק ופוגע באיכות החיים.

 

[John the Savage]

כתבתי בפירוש שיפור "קטן יחסית"ברמת החיים

כמובן שההגדרה של "שיפור קטן יחסית" משתנה בהתאם למי שאת שואלת, אבל אם לדוגמה את מדברת על משככי כאבים, זה תלוי ברמת הכאב. האם זה סתם מטרד קטן, או שמדובר בכאב בלתי נסבל שלא מאפשר לי לתפקד?

מידי פעם יוצא לי לראות פרסומת בטלוויזיה על תרופה למשהו (סתם דוגמה שעולה לי בראש כרגע, תרופה לסבוראה), ואז ברשימת תופעות הלוואי האפשריות מזכירים סרטן ומוות. אז אמנם למזלי אין לי סבוריאה ואולי אני לא מבין עד כמה זה נורא, אבל אני אישית הייתי מעדיף לסבול מקשקשים ואדמומיות בעור מאשר להסתכן בסרטן ומוות.

 

[KallaGLP]

אם תשים לב, מונים כמעט את אותה רשימת תופעות לוואי

פוטנציאליות בכל התרופות בפרסומות. הם חייבים לעשות זאת, זה כסת"ח, כדי להימנע מתביעות. אני לא אומרת שאין תרופות שיכולות לגרום לסרטן, אבל זה בטח לא כל או כמעט כל התרופות. יתר על כן, אם אדם שלוקח תרופה חולה בסרטן אין דרך לשלול בצורה מוחלטת שהתרופה קשורה לסרטן. מטבע הדברים, חלק מנוטלי תרופות כאלה ואחרות גם יחלו בסרטן או במחלות קשות אחרות, ואין שום דרך להבטיח ב-100% ביטחון שלא יכול להיות קשר בין התרופות למחלות האלה. זה כמו להוכיח שאין לך אחות. אז לכן חייבים להסתייג והזהיר מזה בפרסומת. הרבה פעמים מתנסחים בסגנון של "יש אנשים שנטלו את התרופה שחלו ב_X וב-Y", או משהו דומה. הניסוח לרוב לא אומר שידוע שהתרופה גרמה ל-X או Y. לדעתי גם תרופות שמצליחים למצוא במחקרים קשר ישיר בינן לבין מחלות קשות מוציאים משימוש.

 

[John the Savage]

לא ככה זה עובד

קודם כל, אני דווקא שם לב, והם ממש לא מונים את אותה רשימה של תופעות לוואי בכל התרופות. חברות התרופות, שמחוייבות על פי חוק למנות את כל תופעות הלוואי האפשריות של התרופה, בונים בדיוק על זה שכשאנשים שומעים את הרשימה הארוכה של הקללות שמוקראות מהר, הכל יראה להם אותו דבר. אבל זו ממש לא אותה רשימה (את מוזמנת לקחת שתי תרופות שונות ולהשוות, אם את לא מאמינה לי).

שנית, כל מה שמופיע ברשימה זה יותר מאשר כסת"ח. אם מזכירים משהו כתופעת לוואי אפשרית, הסיבה לכך היא שמחקרים הראו מתאם חיובי בין לקיחת התרופה לבין עליה בשכיחות של תופעה מסויימת. זה לא רק שהיו אנשים שלקחו את התרופה X חלו ב-Y, אלא שמתוך 100 אלף איש שלקחו את התרופה, 10 חלו בסרטן מסויים, לעומת 100 אלף איש שקיבלו טיפול שונה ורק 3 מהם חלו באותו סוג סרטן.

מובן שמתאם לא בהכרח מעיד על נסיבתיות. אבל קיומו של מתאם מעלה חשד ממשי לקיומו של קשר נסיבתי כזה. ובדוגמה שהבאתי קודם, מדובר בתרופות לטיפול בבעיות עור שמנגנון הפעולה שלהם מבוסס על דיכוי המערכת החיסונית, כך שעליה בשכיחות של סרטן לא ממש מפתיעה.

 

[KallaGLP]

ברור שתמיד צריכות להיות פרופורציות בין חומרת הבעיה

לסיכון שלוקחים בנטילת תרופה מסוימת. את זה טענתי כל הזמן. אבל הנקודה היא שתרופות שהוכח במחקר שיש קשר סיבתי ודאי בינן לבין גרימת מחלות קשות ושהנזק מהן גדול יותר מהתועלת הוצאו משימוש.

 

[debby12]

אני באותה דיעה כשל ג'ון

אני מתייחסת לתרופות בחשדנות, ומנסה מאד להימנע מהם אם אפשר. אם תרופה תהיה תרופת איכות חיים בלבד (נגיד - יש הנוטלים ריטלין בלי אבחנה רפואית כדי לחדד את תפקודם המנטלי), אני באופן אישי לא הייתי בוחרת לקחת אותה

אני חושבת שרוב האנשים נוקטים בפחות חשדנות כלפי תרופות כי

1) הם מניחים שמה שקיבל אישור FDS "הוכח כבטוח" (ולא היא.... זה רק שזה "לא הוכח כמזיק במסגרת פרק הזמן והפרמטרים הצרים שבדקו")

2) הם שוכחים שרוב המחקרים ממומנים ע"י חברות פארמה שהאינטרסים המסחריים שלהם אינם בהכרח חופפים לאלה של בני אדם. הם רוצים לעשות קופה... לצורך זה הם מממנים מחקרים שבודקים את הבטיחות של זה. הידיעה על החוקר בה פתחתי את השרשור - הזכירה לי את זה. וזה רק צדיק אחד שהחליט להתוודות...

אין לי טענות ל"עולם". ואכן יש את הבעיה שאחרת מי יממן מחקרים - לממשלות אין את הכסף הזה. אני רק חושבת שצריך לזכור את כל הנ"ל כשמשקללים החלטה אישית לגבי תרופות.

לגבי מה שציינתי שכולנו שפני ניסוי - בואו נגיד שאם אני שוקלת תרופה שכבר נמצאת בשוק 30 שנה - אני מרגישה קצת יותר רגועה ופחות שפנת ניסוי כי אני מניחה שהשלדים בארון שלה (לצערי - פשוטו כמשמעו) כבר יתגלו במהלך תקופה ארוכה כזו.

 

[KallaGLP]

אני גם מתייחסת לתרופות בחשדנות,

ואני לא אומרת שצריך לקחת תרופות שאמורות להיות תרופות מרשם ומצריכות מעקב, כמו ריטלין, על דעת עצמך ובלי התווייה מתאימה, חלילה. ואני גם מסכימה שאם רק יש ברירה, עדיף לקחת תרופות ותיקות ובדוקות, ולא תרופות שלא מספיק עדיין ידוע עליהן.
כל מה שניסיתי להגיד הוא שאני נגד קיצוניות של אנטי.

 

[10utb]

בדיוק... בחירת המשתנה התלוי היא הבעיה לעיתים

אדגים בסיפור מהיכרות אישית. אישה אחת סבלה מבחילות בוקר בצורה קיצונית (ע"ע קייט מידלטון). לאחר אישפוז, היא החלה להתקיים במשך כל תשעת חודשי ההריון על מינון מקסימלי מידי יום של תרופה נגד בחילות שמוגדרת כקבוצה C (דהיינו, בשל מיעוט מחקרים לא ידוע האם הן מסוכנות לנשים בהריון). התרופה פועלת על ידי דיכוי פעילות מוחית האחראית על הקאה. ללא נטילת התרופה כל כמה שעות היא היתה נכנסת לסחרור של הקאות בלתי פוסקות, והתרופה אמנם לא גמלה אותה מהבחילות אבל לפחות ההקאות כמעט ונעלמו.
בהמשך כשהילד נולד, בכל פעם שהאשה מילאה את היסטורית ההריון שלה (אצל רופא משפחה וכד'), היא רצתה לדווח על נטילת התרופה בסעיף תופעות מיוחדות בהריון. אולם אף אחד מהרופאים מעולם לא התעניין בכך ולא טרח להעביר את המידע הזה מהטופס שהיא מילאה ידנית אל המחשב. כעבור זמן מה הסתבר שלילד ישנה שונות נוירולוגית (לא בעיות קשב או ספקטרום אוטיסטי). שוב האישה והילד הופנו למגוון מומחים וכולם שאלו על ההריון, אבל אף אחד לא טרח לתעד את נטילת אותה תרופה. שוב, המידע מעולם לא נרשם בשום מקום. מאוחר יותר, פורסם כי התרופה הזו אכן עוברת בשיליה. מכאן שיתכן והיה לאותו תכשיר ניורולוגי השפעה על התפתחות מוחו של העובר, ולא מן הנמנע שאותה בעיה ניורולוגית של הילד קשורה לנטילת התרופה ההיא בהריון. אבל... לעולם לא נדע אלא אם כן מישהו היה טורח לאסוף את הנתונים הללו על ילדים שכבר נולדו תוך כדי נטילת התכשיר. כמובן וכמובן שאין בסיפור שסיפרתי כאן משום עדות אמפירית לקשר בין התרופה לבעיה של הילד (אפילו לא ברמת הפרט, קל וחומר אין להכליל מכאן על האוכלוסיה כולה). אבל מטריד שנתונים כאלו לא נאספים. נניח לרגע שכן ישנו קשר כזה. יכול להיות שבעתיד התרופה תחקר אבל החוקרים יבחרו משתנים כמו משקל בלידה או סיכוי להפלה כמשתנה התלוי ויכריזו על התרופה כתרופה מסוג B או A שהינה בטוחה לנשים בהריון. אבל מה עם IQ של הילד? או סיכוי לשונות ניורלוגית? או מגוון דברים אחרים שאולי קרו בעקבות התרופה? גם אם אותה אישה היתה חייבת ליטול את התרופה ההיא בכל זאת, כדי לשמור על ההריון, נשים רבות אחרות מקבלות את התרופה ההיא להקלה על בחילות הריון שאינן מהוות סיכון להריון ואולי החלטתן היתה משתנה לו היו נתונים על השפעת התרופה על אותם משתנים שאינם נמדדים.

 

[John the Savage]

היתה תרופה אחרת להקלה על בחילות הריון

שהיתה מאד פופולארית בשנות ה-50. קראו לה תלידומיד. היה לנו פעם שכן שהאמא שלו נטלה את התרופה כשהיתה בהריון ... וכל מי שפגש אותו מיד ראה את זה עליו.

https://he.wikipedia.org/wiki/תלידומיד

 

[10utb]

מומים פיזיים, משקל נמוך, לידה מוקדמת ומוות

אלו פחות או יותר שלושת ה"תופעות לוואי" של תרופה בהריון שנבדקים. שכנך ואמו תרמו לסטטיסטיקה שהפסיקה את השימוש בתרופה. אבל חוששני שאם האפקט של התרופה היה על המוח שלו ולא על הרגליים שלו, היה לוקח הרבה יותר זמן לפסול את התרופה הזו לשמוש בהריון...

 

[KallaGLP]

כל עוד הידע שלנו ברפואה לא מושלם ומלא,

דברים כאלה יקרו. אם יש תרופה שהתגלה בדיעבד (ולעיתים אפשר לגלות רק בדיעבד) שהיא גורמת נזק מובהק, הדבר מתפרסם ומפסיקים איתה. אבל צריך הרבה מקרים ומחקרים כדי לקבוע ברמת סבירות גבוהה שאכן יש קשר מובהק. צריך אנשים רבים שנוטלים את התרופה ושיעור מספיק גבוה ביניהם שסובל מהתופעה ביחס לאוכלוסייה הכללית. לפעמים זה לוקח שנים. ולפעמים זה גם שקרי או משרת אינטרסים זרים, כמו במקרה של קשר בין החיסונים לאוטיזם. וגם - מה הייתה החלופה של האישה הזו? ייתכן שאילו לא הייתה נוטלת את התרופה, לא הייתה מסוגלת בכלל לשאת את ההריון או אפילו מסכנת את חייה, זה נורא להקיא כל דבר שנכנס לפה, הגוף זקוק לתזונה ואנרגיה. אולי עצם המצב של הקאות כל כך קיצוניות מרמז על בעיה. אולי לא הייתה ברירה אלא לקחת את הסיכון בכל מקרה?

ברור שתעשיית התרופות רחוקה משלמות, אבל רווחים זה חלק מהמשחק, ובלי שאנשים יאמינו שבסופו של דבר ירוויחו מזה, יהיה מעט מאוד מחקר רפואי בעולם ולא יהיו תרופות בכלל. וכשמעורב כסף, תמיד יש גם אחוזים מסוימים של שחיתות, רשלנות, העלמת עין וכד', אבל בלי זה שום דבר לא יתקדם. זה הטבע האנושי, לצערנו.

 

[10utb]

זה לא מתיחס לנקודה שלי

אין לנו אי הסכמה בנקודות שהעלת אבל הן לא מתייסות בכלל לנקודה שהבאתי בדברי. כל הנקודה שלי הייתה שישנם סוגי משתנים שנתונים עליהם לא נאספים ולכן אף פעם לא יעלו על זה.
כתבת: "אבל צריך הרבה מקרים ומחקרים כדי לקבוע ברמת סבירות גבוהה שאכן יש קשר מובהק. צריך אנשים רבים שנוטלים את התרופה ושיעור מספיק גבוה ביניהם שסובל מהתופעה ביחס לאוכלוסייה הכללית"
נכון! אבל הנקודה שהעליתי היא שצריך גם לבחור קשר עם מה -- עם איזה מבין המיליון תופעות הלוואי לחפש קשר. וכאן הביקורת שלי -- שהממסד הרפואי בכלל (לא חברות התרופות) מסתכלות על מנעד מצמוצם ביותר.
השכן של ג'ון תרם לסטטיסטקה שהפסיקה את השמוש בתרופה שהוא ציין. אבל אם לא אוספים נתונים על משהו חוץ ממומים פיזיים, מוות ומשקל נמוך בלידה אז את לא תמצאי את האפקט הזה ולכן לא תפסיקי את השמוש בתרופה או לפחות לא תזהירי את המשתמשות בו מפני הסיכון!
כן, האשה המדוברת הייתה כנראה נוטלת את התרופה הזו או תרופה אחרת בקטגוריה C (ואולי אם היה מידע על התרופה הספציפית הזו היא היתה בוחרת בתרופה השניה). אבל נתקלתי אישית גם ברופא נשים שמחלק את התרופה הזו כמו סוכריות לכל המטופלות שלו עם בחילות הריון קלות יחסית. יתכן ולו היה נאסף מידע על קשר בין התרופה לבין תופעות לוואי קלות ממומים אותן נשים שכן יש להן בחירה היו בוחורות שלא ליטול אותה.
ושימי לב, לא יצאתי נגד חברת התרופות בתגובה שלי, כך שהפסקה האחרונה שלך שאולי היא מעניינת לכשעצמה אינה קשורה לתגובה שלי.

 

[KallaGLP]

הבעתי את דעתי, לאו דווקא הגבתי על הסעיפים שהעלית

אחד לאחד. אני מסכימה איתך שצריך למקד את הבדיקות למה שרלוונטי בכל מקרה ומקרה, שוב, השאלה כמה מקרים כאלה היו. יש הרבה ילדים שיש להם בעיות מהסוג שתואר, ועצם זה שבמקרה אחד זה קרה לילד של מישהי שלקחה את התרופה הזו עדיין לא מספיק כדי לממן מחקר שלם סביב זה. אני חושבת שאם מצטברות מספיק ראיות לאורך זמן לכך שילדים שאמם נטלה תרופה מסוימת בהריון נוטים לפתח בעיה ספציפית - כן יבדקו את זה. אבל הובא כאן מקרה אחד, ואין לי מושג אם וכמה מקרים נוספים כאלה יש. מטבע הדברים, עד שמצטברות עדויות ונעשה הקישור ומתבצע בעקבות זה מחקר לפעמים עובר זמן רב, וזה מצער, השאלה היא איך משנים זאת. הרי בשביל לעשות מחקר יש להוכיח שהוא באמת מוצדק וחיוני, אף אחד לא רוצה לזרוק סתם כסף ולבזבז זמן יקר.

 

[10utb]

אין בעיה, סתם חשבתי שהתכוונת להתיחס לדברי כי שרשרת אלי

ובהתיחס אל דברייך -- בוודאי שסיפור בודד הוא לא הוכחה לשום דבר. אפילו לא הוכחה לכך שהיה קשר באותו מקרה ספציפי (מה שגם לא טענתי). השאלה שלי היא איך יצטברו עדויות אם בשום גיליון רפואי של הילד לא נרשם שימוש בתרופה?

לעניות דעתי רישום (בהיסטוריה הרפואית של הילוד, במיוחד אם אובחנו אצלו אח"כ בעיות כלשהן) הוא נקודת התחלה טובה כיוון שאז ביום מן הימים ניתן יהיה לקחת את הנתונים הללו ולראות מה נמצא במתאם עם נטילת התרופה ולפי זה להחליט מה שווה בדיקת סיבתיות (עצם זה שיש שכיחות גבוהה יותר לבעיה רפואית X בקרב נוטלי התרופה איננה הוכחה לקיומו של קשר סיבתי, אבל כשיש קורלציה נראה מוצדק לחקור את זה). כאשר העדיויות לא נרשמות מלכתחילה קשה לעדויות כאלו להצטבר למשהו שיחקר אי פעם כי כפי שאמרת בעצמך, כל מקרה פרטי של עכוב התפתחותי, או שונות ניורולגית, או כל בעיה אחרת -- ניתן לייחס לאיספור סיבות אחרות.