שאלה לנייטריידר

[rainbow i]

אפשר להגיד שתמימות

עולה מהצעת החוק הזאת, שלא להגיד - הוא לא באמת ניתן ליישום.
וגם אם כן היתה קבוצה של מומחים-חוקרים שהם: אובייקטיבים, בעלי הכישורים לבצע, שאין להם דעה קודמת, ואינם מועסקים...
הרי שמחקר כזה - שוב אורך שנים רבות.
וגם מתוכו - תמיד עדיין מתאפשר לטעון שלא נמצא קשר סיבתי (במיוחד למקרים שבהם הבעיות הבריאותיות מתהוות באפקט מתמשך, ולא נצפות כפגיעה מרוכזת וחד פעמית).
וגם אז - מתוך נגיד 30 חיסונים - "לך תמצא" את החשוד המרכזי?
כל אחד יגיד שזה לא מהחיסון שלו.
אגב, קהילות שאינן מתחסנות (לדוגמה היימיש) - אינן נוטות גם לנדב את עצמן למחקרים.

גם אם מדברים על מחקר רטרו - והולכים לאחור, כמה שנים?
אלו שחוסנו לדוגמה במהלך השנה הקודמת - אבחון לאימות לקיומה של בעיה עם רקע נוירולוגי יכולה להיות מטווח מיידי ואפילו עד עוד 10 שנים.

 

[מור סגמון]

רצון פוליטי

קשת,

במשך עשרות שנים ארגונים עצמאיים קוראים לביצוע מחקר כזה. עד היום לא היה שום רצון פוליטי ולכן לא התבצע המחקר.

לראשונה, כח פוליטי קורא לביצוע המחקר - אי אפשר לזלזל בזה.

גם אני סקפטי באשר ליישום מוצלח של הצעה זו. העולם לא מושלם, אבל זה צעד חשוב בכיוון.

 

[rainbow i]

נראה לי שבחרתם דוגמה בעייתית

לתסמונת מוות בעריסה יש שיעורים משתנים גם ביחס לארצות שונות, וגם הבדלים בין שנה לשנה.

באופן כללי אני הייתי נמנעת ככל האפשר לפתח איזשהו חיסון שמיועד למתחת לגיל שנה, אלא אם באמת מדובר בחיסון למחלה מסכנת חיים בעלת אופי של מגפה.
ובכל מקרה, כיוון שמרבית המקרים מתרחשים עד גיל 4 חוד', אז הייתי שמה רף תחתון לגיל הזה למתן חיסון ראשון.

ספציפית לשאלה ביחס לניסוי קליני - אחרי שבשלב ניסוי בבע"ח לא נצפו מקרי מוות כלל, בהנחה שהבע"ח נמצאו בריאים לפני ואחרי מתן החיסון -
הייתי משווה אירעות מוות פתאומי ללא סיבה מוסברת בין קבוצה (רחבה) של מחוסנים בחיסון החדש ובין קבוצה של לא מחוסנים כלל.
לפני הניסוי הייתי בודקת את בריאותם של המתחסנים.
במהלך הניסוי הייתי מקפידה על נתיחה פתולוגית לכל אירעות מוות פתאומי.
הייתי לוקחת בנוסף, ליתר ביטחון - מרווחי זמן של אירעות בטווח מיידי, בטווח של עד עשרה ימים, טווח של חודש ועד טווח של שנה.
*הערה - בכל הסקירות של בין אחרי חודש ממתן החיסון ועד שנה לאחריו - לא בהכרח הייתי "מאשימה" את החיסון, אבל הייתי חוקרת את תגובות מערכת החיסון למפגש עם מזהמים אחרים - ובהשוואה לקבוצה שלא חוסנה כלל.

 

[nightriders]

הדוגמה ממש לא בעייתית

זה נכון שרוב מקרי מוות בעריסה יכולים להתרחש עד גיל חצי שנה אבל הם יכולים להתרחש גם אחר כך. אם את דוגלת בקו של לא לתת חיסונים לגיל הזה - לגטימי (רק צריך להאמר בצורה ברורה).

לגבי מה שאמרת - מוות פתאומי זה רק סיבוך אחד (יכולים להיות עוד הרבה דברים) אבל נלך עם זה וזה מחזיר אותי לשאלה המקורית - איזו הסתברות של מוות מקומי זה מספיק קטנה כדי שחיסון יחשב בטוח?

 

[rainbow i]

רגע

את הבחירה במוות (בעריסה) אתה בחרת, והצעת שאחר כך אפשר להתרחב לתופעות לוואי אחרות. השתדלתי להתחיל מהקו שאתה מציע מלכתחילה.
גם אני חושבת שזה רק סיבוך אחד - והוא לא כלל מוות בעקבות הלם אנפילקטי.

כרגע, לצורך הניסוי שאתה מציע - אני משתדלת לא להיות דוגלת בקו האישי שלי - לכן ניסיתי לבחור ברף גיל מינימום.
נכון שיש מוות בעריסה גם אחרי גיל חצי שנה - אבל בשיעור נמוך יותר. ואני מנסה לא "לחפש" את החיסון כנאשם הבלעדי למוות בעריסה.

שוב - בהנחה שמדובר במגפה שיש בה שיעורי תמותה ניכרים - אז 0.1 עד 1 אחוז מתוכם יהיה אחוז נסבל (בחיי שאני מרגישה כמו תליין אפילו מלכתוב את זה).
עם העדפה ברורה שיצליחו להגיע להרכב חיסון שאין בו סיכון למוות כלל.
חשוב לזכור את זה כי אנחנו מחסנים אנשים שהם בעצם בריאים.

 

[nightriders]

שימי לב

מור אומר שעניין סיכון מול תועלת זה השלב הבא. אנחנו דנים בשלב הראשון של בטיחות בלבד. אני התחלתי אגב ממוות בעריסה ו MS.
השאלה אם את חושבת שיש בסיס לדיון שמור מציע (בטיחות בנפרד כשלב ראשון) או שלא.

 

[rainbow i]

נכון, פיספסתי את ה-MS בין ההודעות

אני מתקשה להפריד בין תועלת לסיכון.
נטיית הלב הנאיבית שלי רוצה להגיד אפס סיכון.
מהטעם הפשוט שמדובר באנשים בריאים...

זה מחזיר אותי למה שכתבתי קודם. למחלות שנחשבות קלות, ללא תמותה, וכמעט ללא סיבוכים - נראה לי אבסורד לפתח חיסון שעלול לגרום לתמותה או ל-MS או לסיבוכים שגורמים לנכות.

אני אשאיר למור להגיד את דעתו בנושא...

 

[nightriders]

גם אני

מתקשה להפריד בין תועלת לסיכון, ולכן השאלה שלי התחילה עם מצב שמדובר במחלה עם סיבוכים ותמותה דומה לשל חצבת. כדי שהיא בסיס קונקרטי יותר.
מור העדיף להתרכז קודם בבטיחות בלבד וזה מקובל עלי לחלוטין.

יותר מכך, מור אמר פעם שלדעתו תוכנית החיסונים מביאה יותר נזק מתועלת. אני מוכן לקחת את דבריו כאקסיומה. נגיד שמחר בטלנו את כל תכנית החיסונים. עכשיו יש לנו שתי אפשרויות - או להחליט שאנחנו לא מחסנים (לא מאמינים בכך, לא חושבים שהדבקה מלאכותית יכולה להיות יעילה - מה שבא לך - הכל לגיטימי) או להחליט שאנחנו מנסים לפתח חיסון בטוח לפי סטנדרט שנקבע.

אין שום בעייה עם נטיית הלב הטבעית שלך של אפס סיכון. אני לא בא בפרספקטיבה שיפוטית כזאת או אחרת, ואין כאן גישה שבהכרח נכונה או לא נכונה.
השאלה שלי אחרת - נגיד שהחלטת 0 סיכון, מנסים לפתח חיסון חדש - איך את עושה עכשיו ניסוי קליני כזה?

 

[rainbow i]

ניסיון לבנות ניסוי -

הנה מה שעלה בדעתי:

אחרי שווידאתי שלכל בע"ח בשלב הקודם שלום ובריאות - (ולא ששלושה מתו מייד, חמישה מתו אחר כך, וכל השאר נהיו אוטיסטים, או מופרעים נוירולוגית - אחרי שנתיים שלוש)...

הייתי לוקחת שתי קבוצות בעלות מאפיינים דמוגרפיים דומים.
קבוצה אחת מתחסנים, קבוצה שנייה לא מתחסנים כלל.
את הקבוצות הייתי מחלקת בתוכן לשתי קבוצות -
אחת ילדים בריאים שנולדו במועד בלידות רגילות וטבעיות
שנייה ילדים ששוחררו מבי"ח לאחר לידה כבריאים, שנולדו בלידות מוקדמות מהמועד, פגים, ומשקל לידה נמוך, לידות מצוקתיות, ותינוקות בעלי מאפיין/ים של איחור הבשלה של אחת ממערכות הגוף. (הייתי מגדירה אותם קבוצת סיכון).
הייתי מתכננת מראש שהחיסון לא יהיה מוגבל בגיל (לדוגמה חייב רק בגיל חודשיים).

לקבוצה של הילדים המתחסנים הבריאים הייתי נותנת מנה ראשונה בגיל ככל האפשר מאוחר - אחרי גיל חצי שנה.
לקבוצה של המתחסנים בקבוצת הסיכון, הייתי מוסיפה לתיקון הגיל הנהוג - לפחות חודשיים נוספים.
(אם מתוך שתי הקבוצות בקבוצת המתחסנים הייתי מוצאת ילדים שלמרות תיקון הגיל נראה שיש איחור בהבשלתם או התפתחותם, או ספק בנוגע לבריאותם הייתי מוציאה אותם מהניסוי על מנת לא לסכנם).
הייתי מקפידה לא לחסן ילד עם מחלת חום, או אפילו הצטננות בלי חום - כדי שלא יהיה ספק אחר כך אם הוא לא מרגיש טוב בגלל החיסון או בגלל איזה וירוס.

מרגע מתן החיסון הייתי עורכת מעקב (SCCS).
מיידית אחרי מתן חיסון.
24-48 שעות אחרי
7 ימים אחרי
30 ימים אחרי
ומכאן מעקב בריאות כללי סטנדרטי - עם תשומת לב לביקורים אצל רופא, וסוג הסיבות לפנייה לרופא.
הייתי לוקחת מרווח ביטחון של לפחות חצי שנה ממתן החיסון - על מנת לאתר כל תופעה חריגה, מאלרגיות ועד איחורי התפתחות.

לסיום הייתי משווה בתוך קבוצת המתחסנים בין ה"בריאים" ובין "קבוצת הסיכון"
ואותו הדבר לגבי הלא מתחסנים, משווה בין הבריאים ובין קבוצת הסיכון.

(את המקרים שיתגלו כיוצאי דופן - אלרגיות, פגיעה נוירולוגית, עיכוב התפתחות, וכו', הייתי מרחיבה את המשך המעקב הבריאותי אחריהם בעיקר על מנת לנסות ללמוד ולאתר חומרים נוספים שעשויים להשפיע על מצב בריאותם - ובכך לפתוח את האפשרות להגדיל את הבטיחות של החיסון הבא).

*הערה - אם יש בעיה עם כך שצריך גם לבדוק את האדג'ובנט בנפרד, יש לבחון אותו ראשית על קבוצה של מתנדבים בריאים מבוגרים.

אני בטוחה שפיספסתי משהו.
אני באמת לא יודעת לבנות ניסוי קליני (אז לא לסקול אותי, אבל אפשר לתקן אותי ואת הטעויות שלי חופשי).

 

[nightriders]

לא הייתי אומר שפספסת משהו

אבל הייתי אומר שלא נכנסת עד הסוף לעומקן של המגבלות שיש (בתגובה למור כבר כתבתי כמה דברים ואני מעדיף לא לחזור עליהם שוב).

בגדול על מנת ליצור חיסון עם 0 סיכון אנחנו צריכים מדגם בגודל......אינסוף

לכן התייחסות לבטיחות בלי להתייחס לסיכון המחלה (כמו שרצית בהתחלה) נראה לי מאוד מוזר.

החלוקה לקבוצות שאת עושה מאוד יפה ועם רציונאל - המשמעות היא שצריך לגודל מדגם מתאים בכל אחת מהקבוצות. להגיד שהניסוי לא מוגבל בגיל מאוד בעייתי מבחינה מתודולוגית משתי סיבות

א. הרציונאל בחיסון הוא לבדוק אותו החל מהגיל בו לילד / תינוק יש סיכון ללקות במחלה
ב. ברגע שאת בודקת על גיל מסוים את יכולה להסיק מסקנות לגבי יעילות / בטיחות רק לגבי אותה קבוצת גיל. זוהי הסיבה למשל שחיסון רוטה ניתן לתת עד גיל מסוים או שההמלצה לחיסון שפעת בטיפות היא בטווח גילאים ספציפי (2-17).

מה שאומר שבכל קבוצת גיל אנחנו נצטרך מדגם מספיק (מספיק ברמה של בדיקת יעילות ובטיחות לפי הרף שהצבנו) הגענו כאן כבר למשהו שלא יהיה פרקטי.

אני לא חושב שניתן לבצע מחקר SCCS באופן פרוספקטיבי. זה עובד הפוך - מתחילים מהמקרה (בהנחה שקרה) ואז לוקחים חלון זמן.

באופן כללי אני לא רוצה שייוצר הרושם שאני מומחה לניסויים קליניים כי זה ממש לא כך. רק רציתי להבהיר שזה לא כך כך פשוט כמו שזה נראה.

מגבלות נוספות כתובות בתגובה למור

 

[rainbow i]

רגע...

1. בנוגע למחקר SCCS "המקרה" - הוא מתן החיסון עצמו. אם אפשר לבצע מחקר כזה רטרוספקטיבי, אפשר גם לבצע אותו פרוספקטיבי. תחנות נקובות בזמן מרגע מתן החיסון על מנת לנטר לנתח ולבקר את בריאותם הכללית של כל המשתתפים, ובכך גם לבודד מקרים של תגובה לא רצויה לחיסון.
*הערה - לדעתי אילו היו נוהגים כך ברצינות עד היום, לא במסגרת ניסוי אלא במה שנקרא מבחן המציאות - ייתכן מאוד שכבר היום היינו במצב שבו חיסונים היו הרבה יותר בטוחים.

2. לא הצעתי שהניסוי לא יוגבל בגיל בפערים של שנים. אלא הצעתי שהחיסון עצמו, לתינוק שלא מספיק בריא בגיל חצי שנה, אפשר יהיה לתת גם בגיל 9 חודשים.

3. אני מבינה שאי אפשר לפתח שום חיסון ותרופה באפס סיכון. גם בין חובבי הצמחים יכול להימצא מי שאלרגי למרווה או קינמון.

4. אפשר לבנות מדגם די גדול אם לוקחים לדוגמה שתי ערים גדולות נפרדות באותה ארץ, עם סדרי גודל דומים של אוכלוסיה ומאפייני בריאות כללית דומים (בקירוב).

5. אחת הבעיות החמורות שאני רואה (או מרגישה), היא שלחיסונים מפני מחלות שרמת הסיכון שלהם גבוהה הצמידו חיסונים למחלות קלות יחסית. במתן חיסון משולב כזה - אי אפשר בכלל לנטר את רמת הסיכון ביחס שבין מחלה ובין החיסון שמופנה להתמודד איתה.

 

[nightriders]

תשובה

1. החיסון עצמו הוא גורם הסיכון שבודקים. הוא לא יכול להיות "המקרה". המקרה הוא המחלה/לקות/תופעת הלוואי שהתפרצה. זה לפחות עפ"י הידע שלי בנושא.

2. לעתים גם פערים של חודשים מיצרים הגבלות. אני שוב חוזר לעניין הרוטה - יש לו הגבלה נוקשה ברזולוציה של שבועות.

3. נכון - מחזיר אותי לנקודה שאנחנו צריכים להחליט מתי זה good enough. לדעתי זה תלוי במידת הסיכון של המחלה לה החיסון מיועד (או באופן מדויק יותר , בסיכון המחלה ובסיכון להדבק בה- אם כי אמידת הסיכון להדבק יכולה להיות משימה מסובכת יותר). אבל זה כן חשוב להגדיר את זה. פשוט אי אפשר לתכנן גודל מדגם ללא זה.

4. את מתייחסת לאוכלוסיה "פוטנציאלית" למדגם. זה ממש לא פותר את הבעיה. ניסויים קליניים נעשים בהתנדבות, אז קודם כל צריך להשיג כמות אנשים מספיק גדולה שגם יסכימו (ולא רק להשיג את הכמות). חוץ מזה עצם מציאת האנשים עדיין לא פותרת את בעיית הביצוע והמעקב אחרי קבוצה כל כך גדולה (והמעקב בניסויים קליניים הוא בסטדנטרטים שונים מאשר במחקרים אקולוגים או במחקרי עוקבה פרוספקטיביים). הקושי הלוגיסטי והתקציב הנדרש עלולים להפוך את זה ללא ישים. או גם אם זה יהיה ישים - המחיר של החיסון לאחר מכן יהיה יקר במידה כזאת שלא ניתן יהיה לרכוש אותו (על מנת להחזיר את ההוצאה).

5. מסכים לגבי הבעיות שאת מציגה בנקודה הזו.

 

[rainbow i]

אתה צודק

ועדיין לא התמודדתי עם נושא היעילות של החיסון.

1. אם אנחנו מתמקדים בלחקור את הבטיחות של החיסון - אני חושבת שלא צריכה להיות מניעה שמתן החיסון עצמו יהיה ה"מקרה".
בדיוק כפי שהמחלה עצמה מהווה "מקרה", והחקר את המחלה בוחן את מהלכה והשפעותיה.
בנו כאן תבנית די חכמה של ניסוי, אפשר להשתמש בטכניקה עצמה ביותר מדרך אחת. (לדעתי).

2. כשפערים של חודשים מייצרים הגבלות (כמו בדוגמת הרוטה) - החיסון מראש בעייתי. לדעתי עוד בשלבי הפיתוח והניסוי על בע"ח צריך לנסות להרחיב את הטווח ככל האפשר.

3. מסכימה איתך. אני לא מספיק טובה בלחשב ולחתוך את זה, אשמח אם תעזרו לי כאן (אני חושבת שפולספגן טובה בזה

4. נכון. אבל איך שזה נעשה היום - פשוט מבצעים את הניסוי הרחב ישר על בני אדם, מבלי לטרוח להגיד להם שזה ניסוי.
מרבית המעקב שהצעתי נעשה ממילא במסגרת מעקב התפתחות רגיל, ובמסגרת הביקורים הסטנדרטיים אצל רופא. למעט השבועות הראשונים אחרי מתן החיסון - הרוב סטנדרטי, בעצם. לכן - ההדגש הוא על חקר קפדני יותר על המקרים יוצאי הדופן מתוכם. אם יש ממש מעט כאלו בקבוצת המחוסנים, הרי שהחיסון תקין מבחינה בטיחותית. אם רבע מהמחוסנים הופכים להיות מקרים יוצאי דופן עם סיבוכים וכדומה - הרי שהחיסון אינו תקין.
בנוגע למחיר או לתקציב - אם יקר מדי לפתח ולייצר חיסון שהוא באמת יעיל ובטיחותי, או שהמחיר הבריאותי שלו בסופו של דבר עולה על התועלת, באמת עדיף לא להשקיע בפיתוחו.

*הערה: באחד הראיונות עם הד"ר מרקלה היא אומרת שכל הקופים באחד הניסויים המקדמיים לפיתוח חיסון נפגעו פגיעות נוירולוגיות חמורות. אני לא רוצה חיסון כזה.

 

[מור סגמון]

זו רק דוגמא - הדיון על הגישה

במחקר הבטיחות לחיסון חדש יש לעקוב אחר ריבוי מדדים של בטיחות, בהם: מחלות אוטואימוניות, הפרעות נוירולוגיות, זיהומים, ...

 

[rainbow i]

יש בעיה מעשית ואתית עם הגישה הזאת

מחקר (רק) בטיחות רחב - פירושו המון מחוסנים. אם הוא נעשה ללא זיקה לכל תועלת מהחיסון - אין כל היגיון לערוך אותו כלל.
במיוחד אם הוא ארוך.
לדעתי בכל מקרה התועלת והסיכון מחוברים יחד ולא ניתן להפריד ביניהם.

אלא אם אני מפספסת כאן משהו...

בחינת התועלת מונחת עוד לפני שניגשים להתחיל פיתוח של חיסון.
אם לא חושבים מראש על תועלת ממשית ומוצדקת (חיונית) לפיתוחו, הרי שזה לא הגיוני לתת אותו לקבוצה רחבה רק כדי לבדוק את בטיחותו.

 

[מור סגמון]

אין בעיה לשלב

אפשר לבדוק יעילות ובטיחות באותו מחקר.
אבל זה ממש לא מקובל עלי לא לבצע מחקרים נאותים על קבוצה גדולה לאורך זמן רק משום התירוץ של "בינתיים ילדים לא זוכים להנות מהחיסון החדש".
אין חיסון חדש עד שלא בוצעו המחקרים!

 

[מור סגמון]

אתנחתא - מקרי מבחן רלוונטים

הדיון הזה דורש לעיין במקרי המבחן המנותחים כאן המזכירים לנו איך בודקים בטיחות חיסונים היום...

 

[rainbow i]

אני מסכימה איתך לחלוטין

והקישור שהוספת כאן מזעזע ממש.
גם הטיעון על הילדים שלא "זוכים" הוא תפל.
השאלה איך עושים את זה בפועל, נכון.
איך - כלומר ברמה המעשית.
את מי בוחרים לניסוי? לדוגמה האם בוחרים רק ילדים בריאים בלבד? האם בוחרים ילדים שהם בקבוצת סיכון לרגישות מחיסונים?
בעצם, איך בדיוק בונים ניסוי כזה?

 

[rainbow i]

דעתי

כשמדובר במגפה/מחלה מסכנת חיים עם שיעור סיבוכים גבוה - הכוונה לסיבוכים שגורמים נזק לצמיתות - השיעור צריך להיות נמוך משמעותית מהסיכון במחלה עצמה.
כשמדובר במחלה קלה עם שיעור תמותה קרוב לאפס, ושיעור סיבוכים נמוך גם קרוב לאפס - השיעור צריך להיות אפס.

עוד דעתי - שמכיוון שלמרבית החיסונים יש תופעות לוואי שנחשבות קלות, כמו חום, הקאה, שלשולים, בכי, אי שקט וכו', התופעות האלו "מסתירות" תופעות לוואי אחרות. ומכיוון שכך איש אינו בודק בכלל. אף אחד לא שולח תינוק אחרי חיסון עם חום ובכי לבדיקות מעבדה כדי לבחון האם הוא חלה גם בווירוס או חיידק בנוסף ובמקביל לחיסון. שלא לדבר על זה שאיש לא משווה סריקות מוח של תינוקות לפני חיסון - ואחרי חיסון.

ומתבקש שאם משווים מהשיעור שלא נבדק כלל מחיסון קודם, לשיעור שלא ייבדק בגרסה חדשה יותר - אז קל ונוח לנהוג כאליו לא היה סיכון, ואין כזה.

 

[nightriders]

אין בעיה

אבל שימי לב שמור רוצה לדון בנושא הבטיחות בנפרד (באופן כללי) לפני שמדברים על מה שאת מציגה. וזה בסדר מבחינתי. אני ממתין להגדרה שלו לגבי מה נחשב בטוח. הוא חלק את זה לשלבים 1 ו 2. אני הולך איתו בעניין ורוצה לפתח את שלב 1. כמובן אשמח לשמוע גם את דעתך