שאלה לנייטריידר

[nightriders]

לא נורא

שום דבר אף פעם לא בטוח, אבל דווקא במקרה הזה אתה יכול להיות משוכנע שב 15 מהמקרים זה החיסון בלבד, כי קבוצת הבקרה הייתה חיסון אחר ושם היו 0 תופעות לוואי. כלומר הצפי הוא ל 0 תופעות. אם בקבוצת הפרבנאר 7 היו 10 מקרים של תופעות לוואי, לא תוכל לדעת אם זה הכל מהחיסון, אבל כמו שכתבתי קודם זה נותן לך רף עליון (תגובה אחת או שתיים אחורה).

אני רוצה לומר שוב ובכך אני מסיים את הדיון בנושא כי אנחנו מתחילים לדרוך במקום. מה שהצגתי כאן הוא הרציונאל העומד מאחורי הניסויים הקלינים. אתה יכול לקבל אותו או לא לקבל אותו ובכל מקרה זה לגיטימי. כמו שמור כבר אמר לך - לא חידשתי כאן שום דבר וגם לא ניסיתי לחדש. זה שפתחת את השרשור כביכול בפנייה אישית אלי זה לא רלוונטי.

 

[אנפילד]

מתחמק?

עדיין לא ענית על כמה שאלות ששאלתי ביחוד לגבי טענות ג' וד' שלי.
אתה מתחמק?

 

[אנפילד]

טענה ג' - מתן אדג'ובנט לקבוצת הביקורת, בטיחות

נראה שבנושא זה יש ביננו הסכמה מסוימת, אבל בכל זאת אני רוצה לחדד את הנקודה.
ראשית, יש ניסויים שקבוצת הביקורת מקבלת את החיסון ללא האנטיגן, שזה יותר חומרים מרק האדג'ובנט, למשל, ניסוי חיסון הרוטה-וירוס.

עולות כאן כמה נקודות:
1. כיצד ניתן לדעת את השיעור האמיתי של תופעות הלוואי של החיסון הנבדק אם קב' הבקרה מקבלת זריקה של תרכיב פוטנטי אחר? (וודאי לא תחלוק על כך שהאדג'ובנט, כמו שאר החומרים האחרים בחיסון, אינם נחשבים לפאסיביים. אם אתה חולק על כך, אנא הבא הוכחות). אני חוזר על דוגמתי מקודם: נגיד שבקבוצת החיסון היו 30 תופעות מסוג X (מתוך 1000 נבדקים) ובקבוצת הבקרה (שקיבלה את החיסון ללא האנטיגן) - היו 25 תופעות מסוג X - לכמה תופעות לוואי מסוג X גורם החיסון?

2. מדוע לא לתת לקבוצת הבקרה מי מלח? הרי כך קל מאוד לחשב את שיעור תופעות הלוואי כיוון שמי מלח מוסכמת על כולם כחומר פאסיבי.

3. כיצד ניתן להצדיק מתן תמיסה פוטנטית לקב' הבקרה, למרות שאין בה שום תועלת לנבדק, ובמיוחד כשקיימת אלטרנטיבה בטוחה (ומתאימה לניסוי) כמו מי-מלח? מה הצידוק האתי לסכן את נבדקי קבוצת הבקרה כשיש תחליף בטוח ויעיל מחקרית?

 

[nightriders]

תשובה

כבר השבתי על כך בתגובה הראשונה אבל אולי יש לחדד.

אם אתה מדבר על שלב II כבר ציינתי את דעתי בעניין ולא רואה סיבה להוסיף.

לגבי שלב III - כשרוצים לבדוק יעילות מנסים לנטרל את כל שאר הגורמים. כמו שכתבת קבוצת הבקרה מקבלת תמיסה פוטנטית, ואם לא תקבל תמיסה פוטנטית יכול מישהו לטעון ולומר שזה לא החיסון, אלא החומרים הפוטנטים שעושים איכשהו את העבודה (גם אם ההסבר לא נשמע סביר). אני חוזר שוב - שלב III נועד לגלות בעיקר יעילות, ולכן פרוטוקול הניסוי מוכוון אליו.

 

[אנפילד]

שים לב, טענה ג' עוסקת בבטיחות

ועל כן תשובתך (שעסקה ביעילות) לא ענתה לשאלות שהעליתי.
ממש אודה לך אם תיאות לקרוא שוב את 3 הנקודות שהעליתי בטענה ג' (למעלה) ולענות עליהן אחת לאחת. אני כבר פותח הודעה חדשה שתעסוק בנושא היעילות למצב המדובר.

 

[nightriders]

תשובה

בתור התחלה אני אקדים ואומר שכדאי שתשנה את הסגנון שלך אם אתה מעונין שאמשיך לענות לך. בעבר כבר כינית אותי בשלל סופרלטיבים ועכשיו אתה מדבר אלי כאילו אני חייב לך משהו. אני מציע לך לקרוא שוב את הפתיח של התגובה הראשונה שלי.

אני חוזר שוב - שלב III לא מתוכנן כדי לבדוק את הבטיחות , כך שהשאלה שלך כיצד בודקים את בטיחות בתנאים האלה מוזרה. על מנת לבדוק את היעילות בצורה מדויקת יותר (שזאת המטרה של השלב) מבצעים את הפרוטוקול בצורה שתפחית את היכולת שלך לבדוק את הבטיחות (בהתאם לסעיפים עליה דברת).

להיות יותר ברור מזה קשה לי.

 

[אנפילד]

מעניין..

ידידי, אתה לא חייב לי כלום. אני מעלה לדיון נושא חשוב ומרכזי בתחום החיסונים - בטיחות החיסונים, ומזמים אותך לעסוק בו. כאשני לא מקרבל תשובה לשאלה שלי, והנושא נשאר באוויר - אני מצביע על כך. כך עושים בדיון.

לעצם הענין, שוב לא ענית לי על השאלות. חזרת לטענתך (שאני דנים בה בתת-שרשור אחר) שניסויי שלב III אינם מיודעים לבדיקת בטיחות.
עם זאת, אתה מסכים שיש ניסויי בטיחות שבכל זאת נעשים בשלב III. על כן, השאלות שלי במקומן - הן נוגעות לאותם ניסויים שכן נערכו, ושמוצהר מראש במטרת הניסוי שהוא בודק גם בטיחות (אשמח לספק לינק אם אתה צריך, לשמל ניסוי הגרדסיל).
אז אני שואל שוב לגבי ניסויים בהן קב' הבקרה מקבלת "אדג'ובנט", ואשמח אם תיאות לענות. במיוחד, אשמח אם תתיחס לנקודה השלישית.

1. כיצד ניתן לדעת את השיעור האמיתי של תופעות הלוואי של החיסון הנבדק אם קב' הבקרה מקבלת זריקה של תרכיב פוטנטי אחר? (וודאי לא תחלוק על כך שהאדג'ובנט, כמו שאר החומרים האחרים בחיסון, אינם נחשבים לפאסיביים. אם אתה חולק על כך, אנא הבא הוכחות). אני חוזר על דוגמתי מקודם: נגיד שבקבוצת החיסון היו 30 תופעות מסוג X (מתוך 1000 נבדקים) ובקבוצת הבקרה (שקיבלה את החיסון ללא האנטיגן) - היו 25 תופעות מסוג X - לכמה תופעות לוואי מסוג X גורם החיסון?

2. מדוע לא לתת לקבוצת הבקרה מי מלח? הרי כך קל מאוד לחשב את שיעור תופעות הלוואי כיוון שמי מלח מוסכמת על כולם כחומר פאסיבי.

3. כיצד ניתן להצדיק מתן תמיסה פוטנטית לקב' הבקרה, למרות שאין בה שום תועלת לנבדק, ובמיוחד כשקיימת אלטרנטיבה בטוחה (ומתאימה לניסוי) כמו מי-מלח? מה הצידוק האתי לסכן את נבדקי קבוצת הבקרה כשיש תחליף בטוח ויעיל מחקרית?

 

[מור סגמון]

הוא ענה לך כבר

אנפילד, הוא לא מציע שיפוטיות באשר לאתיקה, הנחת המוצא (שפרופיל הבטיחות של חיסון קיים ידוע ומקובל) וכו' - הוא בסך הכל אומר לך מה ההסברים המקובלים לביצוע הניסויים כפי שנעשים היום. אנו מכירים את ההסברים הללו.

בשאלה 3 שלך אתה כבר שואל אותו לדעתו (שיפוטיות) על הדרך שבה הדברים נעשים - זו השאלה היחידה שלא ענה לך עליה, ואם ירצה - יענה לך.

 

[אנפילד]

שים לב שכאן אנו דנים בבדיקה מול אדג'ובנט

שזה מצב שונה מבדיקה מול חיסון אחר.
על כן, הוא לא ענה לי לשאלותי בנוגע למצב שקב' הבקרה מקבלת "אדג'ובנט".

 

[אנפילד]

טענה ד' - בדיקה מול אדג'ובנט - יעילות

העלית טענה (שיצא לי לשמוע כמה פעמים) ואני מתקשה להבין אותה. אודה לך אם תעזור לי לרדת לעומקה.
הטענה היא שכשבודקים חיסון חדש, ונגיד אין שום חיסון אחר שניתן לתת לקבוצת הבקרה, עדיף לתת לה את החיסון ללא האנטיגן, כי כך בדיקת היעילות היא הטובה ביותר.

כאמור, אני מתקשה להבין את הלוגיקה בהנחה הזו. להלן שאלותי:

1. בדומה לנושא הבטיחות, איך אפשר לחשב את היעילות האמיתית של החיסון כשנותנים לקב' הבקרה חומר שאינו פאסיבי? אולי לחומר בחיסון (ללא האנטיגן) יש השפעה שלילית על הבריאות ועל כן הוא מעודד מחלות (וכך יעילות החיסון היא בעצם פחותה מהתוצאות)? אולי יש לו השפעה חיובית (לא צפויה) ועל כן הוא מטה את התוצאות לצד השני? (הרי מדובר בתרכיב יחודי שלא נבדק קודם, ואין לדעת מה השפעותיו).

2. לאור זאת, מדוע לא פשוט לתת לקב' הביקורת מי מלח? הרי כך (כמעט) בדיוק מחקים את המציאות בה הילד יכול להתחסן - או שלא להתחסן (הוא וודאי אינו יכול לקבל את התמיסה ללא האנטיגן שניתנת בניסוי).

 

[nightriders]

תשובה

הדברים לא נעשים בחלל ריק. השפעתם של אדג'ובנטים נבדקה גם במודלים אחרים (כגון בעלי חיים) וידוע שהם מעוררים את מערכת החיסון ובעזרתם התגובה האימונולוגית טובה יותר. השאלה הרלוונטית לגביהם היא באמת עניין הבטיחות.

עצם העובדה שהוא ניתן לשתי הקבוצות בדיוק מאפשר לנטרל את הדברים שאתה מדבר עליהם. למשל אם יש לו השפעה חיובית, תהיה לו השפעה חיובית גם על הקבוצה שקבלה אותו עם האנטיגן. אם לאנטיגן אין שום השפעה לא תראה הבדל בין הקבוצות.

 

[אנפילד]

יש פירכה בדבריך

אתה מניח שהאדג'ובנט (או כל חומר אחר בחיסון) פועל בחלל הריק - יש לו השפעה מסוימת קבועה ללא קשר להרכב התרכיב בו הוא נמצא. זו כמובן הנחה בלתי סבירה. כל חומר עשוי לפעול בצורה שונה באינטראקציה עם חומרים אחרים. וודאי תסכים איתי על כך.

יכול להיות, למשל, שלתרכיב ללא האנטיגן יש השפעה שלילית או חיובית שמשתנה עם נוכחות האנטיגן. במילים אחרות, לתרכיב כשהוא "לבד" יש השפעה שלילית על היארעות המחלה (כלומר, הוא גורם למחלה שתקרה יותר), ואילו יחד עם האנטיגן מגמה זו מתהפכת. במקרה זה, לא תקבל שיעור יעילות אמיתי.

בנוסף, לא הסברת מדוע בדיקת היעילות לא טובה יותר אם קב' הבקרה תקבל מי-מלח. הרי זה בדיוק מדמה את המצב במציאות, לא?

 

[מור סגמון]

לא רואה בזה בעיה

לצורך בדיקת יעילות חיסון בלבד, כאשר זו מוגדרת כיעילות מחקרית (קרי, נוגדנים מעל לרף מסויים), אין שום בעיה עם הזרקת חיסון פוטנטי ללא האנטיגן. אני לא רואה איך החומרים האחרים בתרכיב ישפיעו על יצירת נוגדנים כנגד האנטיגן הספציפי הזה בקבוצת הביקורת.

הבעיה ביעילות היא בהבדל שבין יעילות מחקרית לבין יעילות קלינית - זה הכשל ושם צריך להתרכז.

 

[אנפילד]

מור, זה לא ענין של "רואה" זה ענין של ראיות

אנחנו עוסקים במדע, כמו שאתה חוזר וטוען.
במדה לא מניחים מראש מה שלא יודעים (בהקשר שאנו דנים בו).
כל עוד לא בדקת את התרכיב ללא האנטיגן מבחינת השפעתו החיובית או השלילית על היארעות מחלה (או פיתוח נוגדנים) - אינך יכול לדעת.
אני נוטה להסכים איתך שהשפעה חיובית סביר שאין לו (אם כי יש הפתעות בחיים) אבל השפעה שלילית וודאי שיכולה להיות לו.

 

[nightriders]

תשובה

שים לב שהשאלה שמופיעה בסוף דבריך סותרת את מה שאתה אומר בהתחלה. ואני חוזר שוב על משהו שאמרתי, כדי להראות שזה החיסון (שהוא ספציפי) הוא בעל היעילות ולא רק אדג'ובנט (שהוא כללי) צריך להשוות לאדג'ובנט.

אדג'ובנטים ידועים כמעוררי מערכת חיסונית, ידוע קשר שלהם לתופעות אוטואימוניות (גם במודלים של חיות) אבל להגיד שהם מחלישים את המערכת החיסונית ובעקבותיהם דווקא היא מדוכאת ויש יותר סיכוי שתדבק במחלה זיהומית - זה נוגד את ההגיון ומה שידוע על האדג'ובנטים. כמו שאמרתי - זה לא שאתה מבצע ניסוי תוך התעלמות מכל הידע הקיים.
אני כן יכול להסכים שאם היתה קבוצת בקרה נוספת (בנוסף לאדג'ובנט) של סלין, אז זה היה יכול להוסיף לבדיקת היעילות. אבל לא במקום.

 

[אנפילד]

תסביר לי את ההגיון, שוב

בוא ונלך עוד צעד קדימה...
לשם הפשטות, בוא ונגיד שחיסון מורכב מאנטיגן, אדג'ובנט וחומר משמר.
אזי, לפי ההגיון הכללי שלך אפשר לבדוק אותו במספר אופנים, כשקב' הבקרה מקבלת תרכיב שכולל את:
א. האדג'ובנט מהחיסון בלבד.
ב. החומר המשמר מהחיסון בלבד.
ג. האדג'ובנט + החומר המשמר מהחיסון.
ד. תמיסה פאסיבית לחלוטין (מי מלח).

תוכל להסביר לי, לשיטתך, איזה מ-4 האפשרויות תיתן את התשובה הטובה ביותר לשאלה "מה יעילות החיסון במניעת מחלות (פיתוח נוגדנים) אצל ילד שמקבל אותו"?

 

[אנפילד]

ואני מוסיף אפשרות חמישית, ושישית, ושביעית

קב' הבקרה מקבלת...
ה. את האנטיגן לבד.
ו. את האנטיגן + האדג'ובנט
ז. את האנטיגן + החומר המשמר.

 

[פולספגן]

אם כך, למה וועדות האתיקה מקבלות את ההשוואה

לקבוצת הבקרה עם אדג'ובנט ללא החומר הפעיל, כאשר ידוע לכל שאדג'ובנט בעל תופעות לוואי ואין כל תועלת ממנו ללא החומר הפעיל, קרי רק נזק?

 

[nightriders]

כבר עניתי על זה

המטרה היא לבודד אפקט נטו של החיסון הספציפי שנותנים (הפוקוס על יעילות). הדעה המקובלת (עדיין) שתופעות הלוואי מהאדג'ובנט הן אינן חמורות ברמה שזה לא אתי לתת אותו. בלי קשר שמנסים לפתח אדג'ובנטים טובים יותר. נכון או לא נכון - זה לא משנה כי זה הקו המנחה כנראה.

אם את חושבת שזה לא ההסבר את מוזמנת לשאול את הוועדות (אולי יש סיבה אחרת שאני לא מכיר). ייתכן שזה גם תלוי במה בודקים בניסוי, כי אם בודקים רמת נוגדנים יש יותר חשיבות למתן האדג'ובנט למקרה שהוא עלול לגרום ל cross reaction (והאמת שאין לי מושג אם הוא יכול או לא). עפ"י שזה קיים יותר לגבי IgM ופחות לגבי IgG. כלומר ברגע שתבדוק סרולוגיה תראה עלייה בנוגדנים כביכול ספציפים לחלבון מסוים אף על פי שזה לא נכון. התופעה ידועה גם כאשר מנסים לעשות דיאגנוזה למחלה.
בניסוי שבודקים יעילות קלינית, לי באופן אישי, זה נראה מיותר לתת אדג'ובנט משום שאם מניחים שיש לו השפעה כזאת ארוכת טווח הרי ממילא המשתתפים בניסוי נחשפו לאדג'ובנט במסגרת חיסון אחר שהם מקבלים.
איתי אף אחד עדיין לא מתייעץ לפני שהוא עושה ניסויים קליניים.

כל מה שכתבתי במסגרת השרשור הזה זה ההסברים המקובלים למיטב ידיעתי (ואם את יודעת משהו אחר אשמח ללמוד)- אני לא אומר בהכרח שזה מצב אידיאלי או רצוי.. אל תפלי במניפולציה של אנפילד שניסה ליצור מצג כאילו לי יש נגיעה אישית לעניין ע"י כך שהוא פתח את השרשור בהפנייה אלי. מי שרוצה לקיים דיון אמיתי לא פותח את השרשור בפנייה לאדם ספציפי, אלא שהוא לא באמת מחפש את זה אלא מחפש להתנגח. זאת הסיבה שהתלבטתי אם בכלל להשיב, אבל כיוון שהנושא בכל זאת חשוב החלטתי לזרום עם זה תוך תוספת הפתיח שהוספתי בהודעה הראשונה.

 

[פולספגן]

את ההסבר למה עושים את זה אני יודעת

מה שאני עושה זה משקולות לגבי האתיות של זה לעומת לא לקבל חיסון כפי שכתבת בתגובה שאליה הגבתי (התגובה הראשונה שלך בשרשור) ולעניות דעתי, במתן אדג'ובנט על ריק (כלא כצורך) יהיה רק נזק ולא יהיה שום תועלת למקבל אותו, לעומת באי מתן חיסון.